Куросурф® суспензия 80 мг/мл

1,0 мл суспензияның құрамында белсенді зат - порактант альфа 80 мг, қосымша заттар: натрий хлориді, инъекцияға арналған су. 1,0 құты суспензияның құрамында белсенді зат - порактант альфа 120 мг, қосымша заттар: натрий хлориді, инъекцияға арналған су. Сыртқы түрінің, иісінің, дәмінің сипаттамасы Ақтан сары түске дейінгі суспензия.

- шала туған нәрестелердегі респираторлық дистресс-синдромды (РДС) емдеу - қауіп тобына жататын шала туған нәрестелердегі респираторлық дистресс -синдромның (РДС) профилактикасы

Фармакотерапиялық топ: Тыныс алу ағзаларының ауруларын емдеуге арналған басқа препараттар. Өкпе сурфактанттары. Табиғи фосфолипидтер. АТХ коды R07AA02 Өкпе сурфактанты - бұл альвеолалардың ішкі бетін қаптайтын және өкпенің беткейлік керілуін төмендетуге қабілетті заттардың, негізінен фосфолипидтердің және спецификалы ақуыздардың қоспасы. Бұл белсенділік альвеолаларды тұрақтандыру және коллапстың алдын алу үшін қажет, осылайша желдету циклі бойы жеткілікті газ алмасу сақталады. Өкпе сурфактантының тапшылығы, себептеріне қарамастан, ауыр тыныстық жеткіліксіздікке әкеледі, бұл шала туған нәрестелерде респираторлық дистресс-синдром (РДС) немесе гиалин жарғақшасының ауруы (ГЖА) ретінде белгілі. РДС шала туған нәрестелердегі жедел аурушаңдық пен өлімнің негізгі себебі болып табылады, сондай-ақ ұзақ мерзімді респираторлық және неврологиялық салдардың себебі болуы мүмкін. Куросурф бұл өкпе беттік-белсенді зат тапшылығын төменгі тыныс алу жолдарына енгізу арқылы алмастыруға арналған. Куросурф препаратының беткейлік қасиеттері оның өкпеде біркелкі таралуына және альвеолалардағы ауа-сұйықтық фазаларының бетіне таралуына ықпал етеді. Клиникалық тиімділігі және қауіпсіздігі Ірі халықаралық бақыланатын және ашық клиникалық зерттеулер Куросурф препаратының РДС бар жаңа туған нәрестелердегі, сондай-ақ РДС даму қаупі бар шала туылған нәрестелердегі емдік әсерін растады. Куросурф препаратының бір реттік дозасын қабылдаған шала туылған нәрестелерде (100-200 мг/кг фосфолипидтерге сәйкес келетін 1,25–2,5 мл/кг) оттегімен қанықтырудың тез және айқын жақсаруы байқалды: ингаляциялық оттегі концентрациясының төмендеуі (FiO₂), PaO₂, жоғарылауы, сондай-ақ PaO₂/FiO₂ және a/APO₂ арақатынасы; өлім-жітімнің төмендеуі және өкпенің негізгі асқынуларының жиілігі. 100 мг/кг екінші немесе үшінші дозаны енгізу пневмоторакс пен өлім-жітімнің даму жиілігін одан әрі төмендететіні анық. Клиникалық зерттеуде (NINSAPP) РДС бар және гестациялық жасы 23 пен 27-апталар арасындағы шала туған нәрестелердің екі тобында ( LISA тобы: N.108, бақылау тобы: N.105) Куросурф препаратын LISA әдістемесімен және стандартты әдістеме (интубация, енгізу және өкпені жасанды желдету) бойынша енгізу салыстырылды. LISA әдістемесі бастапқы соңғы нүкте бойынша стандарттыдан кем түспеді (36- гестациялық аптада брон-өкпе дисплазиясынсыз тірі қалу). Екінші соңғы нүктелерде LISA әдісі ауыр асқынуларсыз тірі қалу көрсеткішінің жоғарылауы және шала туылумен байланысты басқа аурулардың жиілігінің төмендеуі бойынша басым болды. LISA әдісін қолданған кезде өкпені жасанды желдету қажеттілігі айтарлықтай төмендеді.

Дозалау режимі Куросурф препаратын өкпені желдетуге және респираторлық дистресс-синдромы (РДС) бар жаңа туған нәрестелердің жағдайына мониторинг жүргізуге арналған тиісті жабдық болған кезде шала туған нәрестелердің неонаталдық қарқынды терапиясы саласында оқытудан өткен және жұмыс тәжірибесі бар медициналық персонал стационар жағдайында ғана қолдануы тиіс. Емі Ұсынылатын бастапқы бір реттік доза дене салмағының 100-200 мг/кг (1,25–2,5 мл/кг) құрайды, болюсті енгізіледі. Қажет болса, өкпені қосымша желдетуді және оттекпен қосымша қамтамасыз етуді қажет ететін жаңа туған нәрестелерде кем дегенде 12 сағат аралықпен 100 мг/кг қосымша дозаларды енгізуге болады. Ең жоғары жиынтық доза – 300 – 400 мг/кг құрайды. РДС диагнозы қойылғаннан кейін емдеуді мүмкіндігінше ертерек бастау ұсынылады. Профилактика Препаратты 100-200 мг/кг (1,25–2,5 мл/кг) бір реттік дозада бала туғаннан кейінгі алғашқы 15 минут ішінде енгізу керек. 100 мг/кг қосымша дозаларды бірінші дозадан кейін 6-12 сағаттан соң, содан кейін өкпені жасанды желдетуді қажет ететін РДС дамыған жағдайда 12 сағат аралықпен енгізуге болады. Енгізу әдісі Куросурф препараты қолдануға дайын құтыларда шығарылады және +2 °C-ден +8 °C-ге дейінгі температурада сақталуы тиіс. Куросурф® шала туған нәрестелерді емдеу, реанимациялау және тұрақтандыру тәжірибесі бар дәрігерлер ғана енгізуі керек. Куросурф® препаратын эндотрахеалық интубацияланған балаларға ЖЖЖ, артериялық қандағы оттектің концентрациясына немесе оттекпен қанығуына үнемі мониторинг жүргізе отырып енгізеді. Қолданар алдында құтыны бөлме температурасына дейін қыздыру керек, мысалы, оны қолыңызда бірнеше минут ұстау арқылы және көбіктенуді болдырмау үшін шайқамай, біркелкі араластыру үшін бірнеше рет ақырын төңкеру керек. Суспензияны төменде берілген нұсқауға сәйкес стерильді ине мен шприц арқылы құтыдан алу керек: 1)Түрлі-түсті пластикалық қақпақтан FLIP UP белгісін табыңыз. 2)Қақпақты ойығынан ұстаңыз және оны жоғары қарай тартыңыз 3)Алюминий бөлігі бар пластикалық қақпақты төмен қарай тартыңыз 4) және 5) Алюминий қабығын тартып, бүкіл сақинаны алыңыз 6) және 7) Ішіндегісін алу үшін резеңке қақпақты алыңыз. Куросурф® препаратын келесі әдістердің бірімен енгізуге болады: А. Баланы өкпені жасанды желдету (ӨЖЖ) аппаратынан уақытша ажыратумен: Жаңа туған нәрестені өкпені жасанды желдету аппаратынан уақытша ажыратады және 1,25-тен 2,5 мл/кг-ға дейін (100-200 мг/кг) суспензияны бір болюс түрінде эндотрахеялық түтік арқылы тікелей кеңірдектің төменгі бөлігіне енгізеді. Осыдан кейін шамамен бір минут бойы қолмен желдету жүргізіледі, содан кейін жаңа туған нәрестені препарат енгізілгенге дейінгі параметрлермен ӨЖЖ аппаратына қайта қосылады. Қажет болса, қосымша дозаларды (1,25 мл/кг, бұл 100 мг/кг сәйкес келеді) сол жағдайларда енгізуге болады. B. Баланы ӨЖЖ аппаратынан ажыратпастан: 1,25–2,5 мл/кг (100-200 мг/кг) дозадағы суспензияны эндотрахеялық түтікке санацияға арналған порт арқылы катетерді енгізумен тікелей кеңірдектің төменгі бөлігіне бір болюс түрінде енгізеді. Қажет болса, қосымша дозаларды (1,25 мл/кг, бұл 100 мг/кг сәйкес келеді) дәл осы тәсілмен енгізуге болады. C. Куросурф® препаратын эндотрахеялық түтік арқылы енгізу, қолмен желдетуді жүргізу және СРАР-ға экстубация (INSURE әдісі). Сурфактантты енгізу мақсатында жаңа туған нәрестеге интубация жүргізілетін енгізудің үшінші нұсқасы бар. Дозалар а) және b) тәсілдері үшін көрсетілген дозаларға сәйкес келеді. Бұл жағдайда жаңа туған нәресте қолмен желдетіледі, ал сурфактант енгізілгеннен және экстубациядан кейін тұрақты оң қысымды мұрын арқылы желдету (nCPAP) қолданылуы мүмкін. D. Жіңішке катетерді (LISA) қолдана отырып, сурфактантты аз инвазивті енгізу Шала туған нәрестелер, егер олар өздігінен тыныс алса, Куросурф® препаратын жіңішке катетерді қолдана отырып, аз инвазивті әдіспен (LISA) енгізуге болады. Дозалар а), b) және c) тәсілдері үшін көрсетілген дозаларға сәйкес келеді. Шағын диаметрлі катетерді кеңірдекке ларингоскопиямен бақылаумен дауыс байламдарын тікелей бейнелеу арқылы енгізіп, үздіксіз өздігінен тыныс алуды (СPAP) қамтамасыз етеді. Куросурф® препаратын 0,5-3 минут ішінде бір рет болюсті енгізеді. Куросурф® препаратының инстилляциясынан кейін катетерді дереу алып тастайды. CPAP емдеуді бүкіл емшара барысында жалғастыру керек. Сурфактантты енгізу үшін осы пайдалану әдісіне арналған CE белгісі бар жіңішке катетерлерді қолдану керек. Қандай енгізу әдісі қолданылса да қанның газ құрамын бақылау қажет, өйткені әдетте енгізгеннен кейін PaO2 тез арада жоғарылауы немесе қанның оттекпен қанығуы байқалады. Сондай-ақ, гипероксияны болдырмау үшін қандағы оттектің қысымына (PO2) немесе қанның оттекпен қанығуына (сатурация) тері арқылы тұрақты мониторинг жүргізу ұсынылады. Пациенттердің ерекше топтары Бүйрек және бауыр функциясының жеткіліксіздігі бар пациенттер Бүйрек немесе бауыр функциясының жеткіліксіздігі бар пациенттерде Куросурф® препаратының қауіпсіздігі мен тиімділігі бағаланбады. Енгізу әдісі мен жолы Куросурф® препараты эндотрахеялық енгізуге арналған.

- белсенді затқа немесе қосымша заттардың кез келгеніне аса жоғары сезімталдық

Клиникалық зерттеулер барысында байқалған және тіркеуден кейінгі кезеңде алынған деректермен толықтырылған жағымсыз реакциялар төмендегі кестеде жүйелік-ағзалар класына (MedDRA қолайлы терминдерін қолдана отырып) және кездесу жиілігі бойынша келесі жіктеуге сәйкес берілген: өте жиі (≥1/10); жиі (≥1/100-ден <1/10-ға дейін); жиі емес (≥1/1 000-нан <1/100-ге дейін); сирек (≥1/10 000-нан <1/1 000-ға дейін); өте сирек (<1/10 000); белгісіз (қолда бар деректер негізінде бағалау мүмкін емес). Жүйелік-ағзалық класс — Жағымсыз реакциялар — Жиілігі Инфекциялар мен инвазиялар — Сепсис — Жиі емес Жүйке жүйесі тарапынан бұзылулар — Бассүйекішілік қан құйылу — Жиі емес Жүрек тарапынан бұзылулар — Брадикардия — Сирек Қантамырлар тарапынан бұзылулар — Гипотензия — Сирек Тыныс алу жүйесі, кеуде және көкірекорта ағзалары тарапынан бұзылулар — Брон-өкпелік дисплазия — Сирек Пневмоторакс — Жиі емес Өкпеден қан кету — Сирек Гипероксия — Жиілігі белгісіз Цианоз — Жиілігі белгісіз Апноэ — Жиілігі белгісіз Зертханалық және аспаптық деректер — Оттекпен қанығудың төмендеуі — Сирек Абнормальді электроэнцефалограмма — Жиілігі белгісіз Жарақаттар, интоксикация және емшаралардың асқынулары — Кеңірдек интубациясының асқынулары — Жиілігі белгісіз Шала туған нәрестелерде апноэ мен сепсистің дамуына бейімділік жетілмегендіктен туындайды. Куросурф® препаратын енгізгеннен кейін бассүйекішілік қан құйылудың туындауы орташа артериялық қысымның және артериялық оксигенация (РаО2) кезінде ерте шыңының қысқаруына байланысты болды. Желдету кезінде жоғары РаО2 шыңдарын болдырмау, енгізгеннен кейін бірден желдету параметрлерін реттеу ұсынылады. Осы уақытқа дейін жүргізілген клиникалық зерттеулерде Куросурф қабылдаған жаңа туған нәрестелерде (басқа сурфактанттар сияқты) ашық артериялық түтіктің (Боталлов) тұрақты болу жиілігі артуының кішігірім үрдісі байқалды. Куросурф® препаратының ақуыз компоненттеріне антиденелердің түзілуі байқалды, бірақ клиникалық дәлелденген маңыздылығы жоқ. Шала туған нәрестелерде перивентрикулярлық лейкомаляция түрінде көрінетін миға қан құйылу мен церебральді ишемиялардың салыстырмалы түрде жоғары жиілігі, сондай-ақ қарқынды терапия жүргізілгеніне қарамастан, ашық артериялық түтіктің (Боталлов) тұрақты болуы және фетальді қанайналымның тұрақты болуы сияқты гемодинамикалық бұзылулар байқалады. Бұл жаңа туған нәрестелер пневмония және бактеремия (немесе септицемия) сияқты инфекциялардың дамуының жоғары қауіп тобында. Перинатальдық кезеңде құрысулардың пайда болуы мүмкін. Сонымен қатар, шала туған нәрестелерде гематологиялық және электролиттік бұзылулар жиі дамиды, бұл ауыр жағдаймен және өкпеге жасанды желдетуді жүргізумен күшейеді. Шала туылумен байланысты асқынуларға қосымша аурудың ауырлығымен және реоксигенация үшін қажет механикалық желдетуді қолданумен тікелей байланысты келесі бұзылулардың туындауы мүмкін: пневмоторакс, өкпенің интерстициальді эмфиземасы және өкпеге қан құйылу. Ақырында, оттегінің жоғары концентрациясын және өкпені жасанды желдетуді ұзақ уақыт қолдану шала туғандардың бронх-өкпе дисплазиясының және ретинопатияның дамуымен байланысты болады. LISA әдісі Клиникалық сынақтарда енгізу кезінде клиникалық салдарлары жоқ кейбір өтпелі және жеңіл жағымсыз реакциялар стандартты емдеудің бақылау топтарына қарағанда LISA топтарында жиі кездесті, атап айтқанда: оттек десатурациясы (57,4% LISA тобы стандартты топтың 26,6% қарсы), апноэ (21,8% қарсы 12,8%), брадикардия (11,9% қарсы 2,8%), ауыздағы көбік (21,8% қарсы 2,8%), жөтел (7,9% қарсы 0,9%), тұншығу (6,9% қарсы 1,8%) және түшкіру (5% қарсы 0). Екі топтың арасындағы бұл айырмашылықты стандартты емдеумен салыстырғанда LISA топтарында седативті дәрілердің аз қолданылуымен ақтауға болады. Бұл құбылыстардың көпшілігі оңай түзетілді. Өздігінен салыстырмалы клиникалық зерттеу (NINSAPP) барысында хирургиялық араласымды қажет ететін некроздаушы энтероколиттің жекелеген жағдайлары тіркелді (LISA әдісімен топта 8,4% және стандартты енгізу-интубация/MV тобында 3,8%) және хирургиялық араласымды қажет ететін ішектің ошақты перфорациясы (LISA тобында 11,2 % және стандартты топтағы 10,6%), топтар арасында статистикалық маңызды айырмашылық болмады. Бұл оқиғалар шала туылудың асқынуы немесе осы шала туған нәрестелерде қолданылатын басқа емдеу әдістерінің салдары болуы мүмкін. Жағымсыз дәрілік реакциялар туындағанда медициналық қызметкерге, фармацевтикалық қызметкерге немесе, дәрілік препараттардың тиімсіздігі туралы хабарламаларды қоса, дәрілік препараттарға болатын жағымсыз реакциялар (әсерлер) жөніндегі ақпараттық деректер базасына тікелей хабарласу керек Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Медициналық және фармацевтикалық бақылау комитетінің «Дәрілік заттар мен медициналық бұйымдарды сараптау ұлттық орталығы» ШЖҚ РМК http://www.ndda.kz

Осы уақытқа дейін Куросурф® препаратын қолдану нәтижесінде артық дозалану құбылыстары байқалмады. Дегенмен, артық дозаланған жағдайда және айқын клиникалық көріністер болған кезде (тыныс алу, желдету немесе оксигенация тарапынан) өкпенің өлшенген ішіндегісінің барынша мүмкін болатын аспирациясы және су-электролиттік теңгерімді ұстап тұруға бағытталған ем жүргізілуі тиіс.

Арнайы сақтандырулар Куросурф® препаратын енгізбес бұрын жаңа туған нәрестенің жағдайын тұрақтандыру қажет: ацидозды, гипотензияны, анемияны, гипогликемияны және гипотермияны түзету. Рефлюкс пайда болған жағдайда препаратты енгізуді тоқтата тұру және қажет болған жағдайда ӨЖЖ аппаратында ең жоғары инспираторлық қысымды эндотрахеялық түтікті тазарту үшін қажет деңгейге дейін арттыру қажет. Балаларда шырыштың жиналуына байланысты эндотрахеялық түтік бітелген жағдайда препаратты енгізу кезінде немесе оны енгізгеннен кейін бірден желдету айтарлықтай нашарлауы мүмкін, бұл препаратты енгізгенге дейін балада өкпе секрециясы болған кезде орын алады. Препаратты енгізер алдында шырышты сорып алу эндотрахеялық түтіктің бітелу ықтималдығын төмендетуі мүмкін. Бітелуді жою мүмкін болмаған жағдайда эндотрахеялық түтікті дереу ауыстыру қажет. Куросурф® препаратын инстилляциялағаннан кейін 6 сағат ішінде шұғыл қажеттілік жағдайларын қоспағанда, кеңірдектің ішіндегісінің аспирациясына жол бермеу керек. Брадикардия, артериялық гипотензия және қанның оттекпен қанығуы төмендеген жағдайда препаратты енгізуді тоқтата тұру және жүректің жиырылу жиілігін қалыпқа келтіру бойынша қажетті шараларды жүргізу қажет, содан кейін өмірлік маңызды көрсеткіштерге тиісті мониторинг жүргізген жағдайда емдеуді жалғастыруға болады. Куросурф® препаратын енгізгеннен кейін өкпенің серпімділігі мен созылуының (өкпенің тіршіліктік көлемінің) тез артуы мүмкін, бұл қанның газ құрамы бойынша растауды күтпестен ең жоғары инспираторлық қысымды дереу төмендетуді талап етеді. Альвеолалық газ алмасудың жақсаруы оттектің артериялық концентрациясының тез жоғарылауына әкелуі мүмкін; осыған байланысты гипероксияның алдын алу үшін деммен алынатын оттектің концентрациясын жедел түзету қажет. Қан оксигенациясының адекватты көрсеткіштерін сақтау үшін, мезгіл-мезгіл қан газын талдаудан басқа, транскутанды PaO₂ немесе оттек сатурациясына үздіксіз мониторинг жүргізу ұсынылады. Тұрақты оң қысыммен мұрын арқылы желдету (nCPAP) сурфактант алған жаңа туған нәрестелерді демеуші терапияда қолданылуы мүмкін, бірақ тек осы әдістемені қолдану үшін тиісті түрде жабдықталған қосалқы бөлімшелерде. Сурфактант алатын жаңа туған нәрестелер инфекция белгілеріне қатысты мұқият бақылауда болуы тиіс. Егер инфекцияның алғашқы белгілері пайда болса, балаға дереу бактерияға қарыс тиісті ем тағайындалуы керек. Куросурф® препаратымен емдеуге қанағаттанарлықсыз жауап болған жағдайда немесе тез қайталанса, шала туылумен байланысты басқа жағдайларды, мысалы, ашық артериялық түтікті (Боталлов) немесе пневмония сияқты өкпенің басқа ауруларының жоқтығына көз жеткізу қажет. Қағанағы өте ұзақ жарылғаннан кейін туылған нәрестелерде (3 аптадан астам) өкпе гипоплазиясының белгілі бір дәрежесі болуы мүмкін және экзогендік сурфактантқа оңтайлы емес жауап көрсетуі мүмкін. Сурфактантты қолдану респираторлық дистресс-синдромы ағымының ауырлығын немесе оның пайда болу қаупін азайтады, бірақ шала туылған нәрестелердің жетілмегендігімен байланысты барлық асқынулардың алдын алады деп күтуге болмайды. Куросурф® препараты енгізілгеннен кейін мидың электрлік белсенділігінің уақытша (2 – 10 мин) төмендеуі байқалуы мүмкін. Бұл құбылыс тек бір зерттеуде байқалды, оның клиникалық маңызы әлі де анық емес. Куросурф® препаратын LISA әдістемесімен енгізу кезінде брадикардия, апноэнің жиілігінің артқаны және оттекпен қанығудың төмендеуі туралы хабарланды. Бұл оқиғалар, әдетте, қысқа сипатқа ие, енгізу кезінде клиникалық салдармен бірге жүрмейді және оңай түзетіледі. Егер бұл оқиғалар ауыр болса, Куросурф® препаратын енгізуді тоқтату және асқынуларды емдеуді бастау керек. ПРОФИЛАКТИКА Сурфактантты профилактикалық енгізу жаңа туған нәрестелерге қарқынды терапия жүргізу мүмкін болатын және олардың жағдайын мониторингтеу үшін жағдайлар бар медициналық үй-жайларда ғана жүргізілуі тиіс. Ол келесі ұсынымдарға сәйкес жүргізілуі керек: а) профилактиканы (туғаннан кейін 15 минут ішінде) жүктіліктің 27 аптасына дейін барлық нәрестелерге жүргізу керек; б) гестациялық жасы 26 аптадан асатын, бірақ <30 аптадан емес балаларда, егер олар босану залында интубацияны қажет етсе немесе анасы пренатальді кортикостероидтарды қабылдамаса профилактика жүргізу туралы мәселені қарастыру керек; егер пренатальді кезеңде кортикостероидтарды қабылдаса, сурфактантты РДС дамыған кезде ғана енгізу керек; г) басқа қауіп факторларын назарға ала отырып, шала туған нәрестелерде профилактика жүргізу туралы мәселені келесі факторлардың кез келгені болған кезде қарастыру керек: перинаталдық асфиксия, анасында қант диабеті, көпұрықты жүктілік, еркек жынысы бойынша РДС отбасылық анамнезі және кесарь тілігі. Басқа барлық шала туған нәрестелерге РДС дамуының алғашқы белгілері пайда болған кезде барынша ерте емдік мақсатта сурфактантты ерте енгізу стратегиясы ұсынылады. 100 немесе 200 мг/кг-ден өзгеше бастапқы дозаларды қолдану туралы, препаратты неғұрлым жиі енгізу туралы (12 сағаттан аз аралықпен) немесе РДС диагнозы қойылғаннан кейін 15 сағаттан кешіктірмей Куросурф препаратын енгізудің басталуы туралы ақпарат жоқ. Куросурф® препаратын ауыр гипотензиясы бар шала туған нәрестелерге қолдану зерттелмеген. Бұл препарат құрамында бір құтыда 1 ммоль аз натрий бар (23 мг), яғни іс жүзінде натрий жоқ. Фертильділік, жүктілік және лактация Қатысты емес. Препараттың көлік құралын және қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері Қатысты емес.

Нұсқаулықта көрсетілмеген.

Анықталмаған.

Сақтау мерзімі 18 ай Жарамдылық мерзімі өткеннен кейін қолдануға болмайды. Сақтау шарттары 2 оС-ден 8 оС-ге дейінгі температурада, жарықтан қорғалған жерде сақтау керек. Ашылмаған препаратты бөлме температурасына дейін жылытқаннан кейін, оны одан әрі пайдалану үшін 24 сағат ішінде 2-8оС температурада тоңазытқышқа қайта салуға болады. Бөлме температурасына дейін жылыту және тоңазытқышқа қою процесіне бір реттен артық жол берілмейді. Балалардың қолы жетпейтін жерде сақтау керек!