Диспорт® лиофилизат 500 Единица действия

Бір құтының ішінде белсенді зат - ботулиндік токсин А типі – гемагглютинин кешені 300 ӘБ*, қосымша заттар – адам альбумині, лактоза моногидраты, инъекцияға арналған су** * - бір бірлік (ӘБ) құрсақішілік енгізу кезінде тышқандар үшін LD50 дозаға тең ** - инъекцияға арналған су лиофилизация процесінде жойылады. Сыртқы түрінің, иісінің, дәмінің сипаттамасы Бөгде қоспаларсыз ақ лиофилизацияланған ұнтақ. Қалпына келтірілген ерітінді – қатты бөлшектер жоқ, мөлдір түссіз ерітінді.

- фокальді түйілуді симптоматикалық емдеу үшін: • ересектердің қолдарын • тобықбуыны зақымданған ересектердің аяқтарын • балалардың церебральдық сал ауруы бар 2 және одан үлкен жастағы балаларда аяқтың динамикалық эквинустық деформациясын • балалардың церебральдық сал ауруы бар 2 және одан үлкен жастағы балалардың қолдарын - нейрогенді детрузоры, жұлынның зақымдануы (травматикалық немесе травматикалық емес) салдарынан шамадан тыс белсенділігі бар ересектердің несебін ұстай алмауын емдеу үшін немесе шашыраңқы склероз, жүйелі түрде таза мерзімді катетеризация жүргізу; - ересектерде келесі ауруларды симптоматикалық емдеу үшін: • спазмдық қисықмойын • блефароспазм • гемифациялық спазм • антиперспиранттармен немесе антигидрозды дәрілермен жергілікті емдеуге жауап бермейтін қолтық аумағының ауыр бастапқы гипергидрозы - 65 жасқа дейінгі ересек пациенттерде сыртқы түрін уақытша жақсарту үшін, орташа және айқын білінетін: • қастардың арасындағы аймақтың қабағын түйгенде білінетін әжімдері (қастар арасындағы тік қатпарлар) • күлген кезде барынша көрінетін латеральді кантальдық қатпарлар (көздің сыртқы бұрыштарындағы әжімдер, «қаздың табаны»деп аталатын), егер бұл сызықтардың айқындылығы пациентке айтарлықтай психологиялық әсер етсе

5.1.1 Әсер ету механизмі Ботулиндік токсин А типті - гемагглютинин кешені ацетилхолиннің проксимальді босап шығатын жерінде пресинаптикалық әсер ету арқылы жүйке-бұлшықет қосылысында шеткері холинергиялық берілуін бөгейді. Токсин нейромедиаторлардың босатылуын аяқтайтын Ca2+- тәуелді механизмдерді бұзып, жүйке ұшының ішінде әрекет етеді. Токсин постганглионарлық холинергиялық беріліске немесе постганглионарлық симпатикалық беріліске әсер етпейді. Токсиннің әсері міндетті бастапқы кезеңді қамтиды, онда токсин жүйке ұшының пресинаптикалық жарғақшасына тез бекітіледі. Екінші кезең – интернализация: токсин салдануды тудырмай, пресинаптикалық жарғақша арқылы өтеді. Сонымен, токсин ацетилхолиннің шығарылуын тежейді, ацетилхолиннің Ca2+-жанама босату механизмін бұзады, осылайша соңғы пластинканың потенциалын төмендетеді және салдану тудырады. Жүйке импульсінің берілуін қалпына келтіру біртіндеп жүреді, өйткені жаңа жүйке ұштары пайда болады және постсинаптикалық моторлы соңғы пластинкамен байланыс қалпына келеді, процесс эксперименттік жануарларда 6-8 аптаға созылады. 5.1.2 Фармакодинамикалық әсерлері Ересектердегі фокальді түйілу Қолдардың түйілуі: А типті ботулиндік токсиннің тиімділігі мен қауіпсіздігі қолдардың түйілуін емдеуде рандомизацияланған көп орталықты салыстырмалы жасырын плацебо-бақыланатын зерттеуде бағаланды, оған инсульттен (90%) немесе мидың жарақаттан кейінгі зақымдануынан (10%) кем дегенде 6 ай өткен 238 пациент (А типті ботулиндік токсин 159 және 79 плацебо) кірді. Негізгі мақсатты бұлшықет тобы (PTMG) саусақтардың сыртқы бүккіштері (56%) болды, содан кейін шынтақ бүккіштері (28%) және білезік бүккіштері (16%) болды. Тиімділіктің бастапқы соңғы нүктесі 4-аптадағы PTMG бұлшықет тонусы болды, ол Эшворт модификацияланған шкаласы (MAS) бойынша өлшенді, 5 балдық шкала 0-ден (бұлшықет тонусын көтерместен) 4-ке дейін (бүккен немесе жазған кезде жартылай сіреспелілікте көрінеді), ал алғашқы екінші нүкте дәрігерлердің емдеуге жауап беруге (9 баллдық шкала-4 [айтарлықтай нашар], 0 [өзгеріссіз], +4-ке дейін [айтарлықтай жақсару]) жалпы бағасы болды (PGA). 4-аптада және 12-аптада қол жеткізілген негізгі нәтижелер төменде көрсетілген: 4-апта — 12-апта Плацебо (N=79) — Диспорт (500 ӘБ) (N=80) — Диспорт (1000 ӘБ) (N=79) — Плацебо (N=79) — Диспорт (500 ӘБ) (N=80) — Диспорт (1000 ӘБ) (N=79) LS әдісімен есептелген бастапқы деңгейге қатысты MAS шкаласы бойынша PTMG бұлшықет тонусының орташа өзгеруі — 7.1. — 7.1. — 7.1. — 7.1. n=75 — 7.1. n=76 — 7.1. n=76 PGA бойынша емдеуге жауаптың орташа квадраттық орташа мәні (LS) — 0.7 — 7.1. — 7.1. — 0.4 n=75 — 0.5 n=76 — 7.1. n=76 LS әдісімен есептелген бастапқы деңгейге қатысты MAS шкаласы бойынша білек бүккіштерінің бұлшықет тонусының орташа өзгеруі — 7.1. n=54 — 7.1. n=57 — 7.1. n=58 — 7.1. n=52 — 7.1. n=54 — 7.1. n=56 LS әдісімен есептелген бастапқы деңгейге қатысты MAS шкаласы бойынша саусақ бүккіштерінің бұлшықет тонусының орташа өзгеруі — 7.1. n=70 — 7.1. n=66 — 7.1. n=73 — 7.1. n=67 — 7.1. n=62 — 7.1. n=70 LS әдісімен есептелген бастапқы деңгейге қатысты MAS шкаласы бойынша шынтақ бүккіштерінің бұлшықет тонусының орташа өзгеруі — 7.1. n=56 — 7.1. n=61 — 7.1. n=48 — 7.1. n=53 — 7.1. n=58 — 7.1. n=46 LS (1) әдісімен есептелген бастапқы деңгейге қатысты MAS шкаласы бойынша иықты жазатын бұлшықет тонусының орташа өзгеруі — 7.1. n=12 — 7.1. n=7 — 7.1. n=6 — 0.0 n=12 — 7.1. n=7 — 0.0 n=6 *p < 0.05; ** p < 0.0001; LS = ең кіші квадраттар (1) Емдеу топтарында және плацебода жиіліктің төмен болуына байланысты статистикалық тесттер жүргізілген жоқ, өйткені иық бұлшықеттеріне ем қабылдаған пациенттерде деректер шектеулі. Мүгедектікті бағалау шкаласы (DAS) бойынша емдеудің негізгі мақсаты (PTT) емдеудің функционалдық бұзылуларға (пассивті функция) әсерін зерттеу үшін қолданылды. 4-аптада Диспорт топтарындағы бастапқы деңгеймен салыстырғанда біршама орташа жақсарғанына қарамастан, нәтиже плацебо тобымен салыстырғанда статистикалық маңыздылыққа жете алмады; DAS баллдарын жинаған РТТ бөлігінде жауап реакциясы бар пациенттердің үлесі (кем дегенде бір тармаққа жақсаруға жеткен пациенттер) төменде көрсетілгендей 1000 ӘБ дозада едәуір жоғары болды: Емдеу тобы — 4-апта емдеуге жауап бергендердің % — 12-апта емдеуге жауап бергендердің % Диспорт 500 ӘБ — 50.0 n=80 p = 0.13 — 41.3 n=76 p = 0.11 Диспорт 1000 ӘБ — 62.0 n=78 p = 0.0018 — 55.7 n=76 p = 0.0004 Плацебо — 39.2 n=79 — 32.9 n=75 DAS шкаласының бөлімдері: гигиена, аяқ-қолдың жағдайы, киіну және ауырсыну. Сонымен қатар, саусақтардың, білезіктің немесе шынтақ қозғалысының белсенді диапазонында, сондай-ақ пациентке шендеуіш салу жеңілдігінде, әсіресе 1000 ӘБ дозада Тардье шкаласы бойынша бағаланған спастикалық (дәреже мен бұрыш) статистикалық маңызды жақсартулар байқалды. Дегенмен, Модификацияланған Френчай тестіне сәйкес және EQ5D немесе SF-36 өмір сапасы туралы сауалнамаларға сәйкес бағалау бойынша емдеудің белсенді функцияға әсері болған жоқ. Тобықбуынының зақымдануымен аяқтың түйілуі: Аяқтың түйілуін емдеудегі Диспорттың тиімділігі мен қауіпсіздігі негізінен рандомизацияланған көп орталықты салыстырмалы жасырын плацебо-бақыланатын зерттеуде бағаланды, оған аяқтың түйілуі, тобықбуынының басым зақымдануы бар инсульттен кейін және бассүйек-ми жарақаты бар 385 пациент (Диспорт тобындағы 255 пациент және плацебо тобындағы 130 пациент) кірді. Диспорттың тиімділігі жағынан екі дозасы бағаланды: 1000 ӘБ дозадағы Диспорт (N = 125) және плацебо емдеуге қарсы 1500 ӘБ дозадағы Диспорт (N = 128). Бұлшықеттердің негізгі мақсатты тобы – балтыр және камбала тәрізді бұлшықет кешені болды (GSC). Бастапқы соңғы нүкте 4-аптада тобықбуыны (тізесі жазылған қалыпта) бағаланған модификацияланған Эшворт шкаласы (MAS) болды. Диспорт препаратының дозасы клиникалық көрініске сәйкес GSC және кем дегенде аяқтың бір дистальды немесе проксимальды төменгі бұлшықет арасында бөлінді. Тізесі жазылған тобықбуынының бастапқы соңғы нүктесін бағалау кезінде (барлық табан бүккіштерін қоса алғанда) – Эшворттың модификацияланған шкаласы бойынша – 1500 ӘБ дозада статистикалық маңызды жақсару байқалды. MAS шкаласы бойынша тізе бүгілген қалыпта тобықбуынын бағалау кезінде (балтыр бұлшықетінен басқа, барлық табан бүккіштерін қоса) 1000 ӘБ дозада да, 1500 ӘБ дозада да статистикалық маңызды жақсару байқалды. 4-апта — 12-апта Плацебо (N= 128) — Диспорт (1000 ӘБ) (N=125) — Диспорт (1500 ӘБ) (N=128) — Плацебо (N= 128) — Диспорт (1000 ӘБ) (N=125) — Диспорт (1500 ӘБ) (N=128) LS әдісімен есептелген бастапқы деңгейге қатысты MAS шкаласы бойынша орташа өзгеріс (жазылған тіземен) — 7.1. — 7.1. — 7.1. — 7.1. — 7.1. — 7.1. LS әдісімен есептелген бастапқы деңгейге қатысты MAS шкаласы бойынша орташа өзгеріс (бүгілген тіземен) — 7.1. — 7.1. — 7.1. — 7.1. — 7.1. — 7.1. *p < 0.05; **p < 0.001 LS = ең кіші квадраттар Тардье (TS) шкаласының көмегімен түйілуді бағалау түйілу дәреженің статистикалық маңызды жақсаруы 1500 ӘБ дозада Диспорт тобында 4-аптадан 20-аптаға дейінгі және 1000 ӘБ дозада Диспорт тобында 4-аптадан 12-аптаға дейінгі кезеңде байқалғанын көрсетті. Сонымен қатар, 1 және 16-апталарда Диспорттың жоғары дозасының пайдасына қармау бұрышындағы статистикалық маңызды айырмашылықтар көрсетілді. Дәрігердің жалпы бағалауы (PGA) деректерінің ауытқуына байланысты ретроспективті талдауға сүйене отырып, Диспорт препаратымен емдеу дәрігердің жалпы бағалау шкаласы (PGA) бойынша өлшенетін екі дозада да статистикалық маңызды клиникалық жақсарумен байланысты болды. Өзгерістер шыңында Диспорттың жоғары дозасын қабылдағаннан кейін 4 аптадан соң тобықбуынының дорсифлексиясының (артқа бүгілу) сандық жақсаруы байқалды. Ауырсынуды азайту, жаяу жүру кезінде тірек құралдарын (жүріс арбаларын) пайдалану және өмір сүру сапасын бағалау сияқты қосымша соңғы нүктелер статистикалық маңызды жақсартуды көрсеткен жоқ. Осы зерттеу аяқталғаннан кейін 345 пациент ашық кеңейтілген зерттеуге кірді, онда Диспорт препаратын 1000 ӘБ дозада немесе 1500 ӘБ дозада қайта қолдану клиникалық қажеттілікпен анықталды. Бұл кейінгі ұзақ зерттеу емнің қайталанған инъекциялардан кейін түйілуге байланысты нәтижеге емнің ұзақ әсерін растады. Диспорт препаратымен аяқтың түйілуін салыстырмалы жасырын емдеудің 4 аптасынан кейін байқалған тиімділік көрсеткіштерін жақсарту (MAS, PGA және TS) қайта емдеуден кейін сақталды. Жаяу жүру жылдамдығының 10 м-ге жақсаруы байқалды (ыңғайлы және максималды, аяқкиіммен немесе онсыз), бұл емдеудің кейінгі циклдерінде артты. SPIN шкаласы бойынша аяқтардағы ауырсыну деңгейінің айтарлықтай жақсаруы, жаяу жүру құралдарын қолдану немесе өмір сүру сапасы байқалмады. Блефароспазм Клиникалық зерттеуге бір емдеу циклі ішінде Диспорттың үш дозасы қатысты. Тиімділік емдеу тобы мен плацебо тобы арасындағы қалыпты белсенділіктің (PNA) (блефароспазм бойынша мүгедектік шкаласы арқылы алынған) пайыздық айырмашылықтарының медианалық мәні арқылы бағаланды. Диспорт дозасын арттырған кезде блефароспазмның дозаға тәуелді жақсаруы айқын болды, әрі емдеудің барлық топтары плацебодан асып түсті. Белсенді топтағы бастапқы деңгейден PNA айырмашылығының медианалық мәні мен плацебо тобындағы бастапқы деңгейден PNA айырмашылығының медианалық мәні арасындағы айырмашылық — Диспорт 40 ӘБ (N=30) — Диспорт 80 ӘБ (N=31) — Диспорт 120 ӘБ (N=31) 4-апта — 7.1. — 7.1. — 7.1. 8-апта: — 7.1. — 7.1. — 7.1. 12-апта: — 7.1. — 7.1. — 7.1. 16-апта: — 7.1. — 7.1. — 7.1. * p > 0.001 мәні Диспорт препаратымен емдеу топтарында 40 ӘБ, 80 ӘБ және 120 ӘБ дозада PNA бастапқы деңгейінен айырмашылықтардың медианалары плацебо тобындағы 4, 8 және 12-апталардағы айырмашылықтармен салыстырғанда статистикалық тұрғыдан едәуір жоғары болды. Плацебо тобымен салыстырғанда статистикалық маңызды айырмашылық 16-аптада 80 ӘБ және 120 ӘБ дозада Диспорт препаратымен емдеу топтарында да байқалды, бұл 80 ӘБ және 120 ӘБ дозада жауаптың үлкен ұзақтығын көрсетеді Емдеуден, атап айтқанда, птоздан туындаған жағымсыз құбылыстардың (ЕТЖҚ) жиілігі плацебо тобына қарағанда Диспорт препаратымен емдеу топтарында жоғары болды және дозаға тәуелді болды, әрі мұндай құбылыстардың жоғары жиілігі Диспорттың неғұрлым жоғары дозасында байқалды: Плацебо (N=26) n (%) — Диспорт 40 ӘБ (N=31) n (%) — Диспорт 80 ӘБ (N=31) n (%) — Диспорт 120 ӘБ (N=31) n (%) Емдеуден туындаған жағымсыз реакциялары бар пациенттер — 3 (12) — 19 (61) — 23 (74) — 26 (84) Емдеуден туындаған көз тарапынан жағымсыз реакциялары бар пациенттер — 3 (12) — 16 (52) — 23 (74) — 26 (84) Екі жастан асқан церебральдық сал ауруы бар балалардағы фокальді түйілу Амбулаториялық емдеу жағдайында екі жас және одан асқан балалар церебральдық сал ауруы бар балалардағы фокальді түйілуі салдарынан табан динамикалық деформациясы Салыстырмалы жасырын плацебо-бақыланатын көп орталықты зерттеу (Y-55-52120-141 зерттеуі) түйілу салдарынан табан динамикалық деформациясы бар балалардың церебральдық сал ауруына шалдыққан балалардың арасында болды. Барлығы 2 немесе одан жоғары баллмен Эшворт модификацияланған шкаласы (MAS) бағасы бар ботулиндік токсинмен ем алмаған немесе бұрын ем алған 235 пациент тіркелді, олар 1 аяққа 10 ӘБ/кг/дозада Диспорт, 1 аяққа 15 ӘБ/кг/дозада Диспорт немесе плацебо алды. Пациенттердің 41%-ы екі жақты ем қабылдады, нәтижесінде Диспорттың жалпы дозасы 20 ӘБ/кг немесе 30 ӘБ/кг құрады. Тиімділіктің бастапқы соңғы нүктесі MAS шкаласы бойынша 4-аптадағы бастапқы деңгеймен салыстырғанда тобықбуынының табан бүккіштерінің орташа өзгеруі болды. Екінші тиімділік соңғы нүктесі 4-аптадағы дәрігерлердің жалпы бағасының (PGA) орташа баллы және жеке мақсаттарға жету межесі бойынша орташа баллы (GAS) болды. Пациенттер ем аяқталғаннан кейін кемінде 12 апта бойы және ең көбі 28 аптаға дейін бақылауда болды. Осы зерттеу аяқталғаннан кейін пациенттерге ашық кеңейтілген зерттеуге (Y-55-52120-147 зерттеуі) кіру ұсынылды. 4-аптада және 12-аптада, PGA және GAS 4-аптада және 12-аптада (ITT популяциясы) бастапқы мәннен MAS шкаласы бойынша өзгерістер Параметр — Плацебо (N=77) — Диспорт 1 аяққа 10 ӘБ/ кг/(N=79) — 1 аяққа 15 ӘБ/ кг/(N=79) LS әдісімен есептелген бастапқы деңгейге қатысты MAS шкаласы бойынша тобықбуынының табан бүккіштерінің бұлшықет тонусының орташа өзгеруі 4-апта 12-апта — 7.1. 7.1. — 7.1. 7.1. — 7.1. 7.1. PGA бойынша емдеуге жауаптың орташа квадраттық орташа мәні (LS) 4-апта 12-апта — 0.7 0.4 — 7.1. 7.1. — 7.1. 7.1. Жеке мақсаттарға қол жеткізу шкаласы (GAS)[а] бойынша орташа шаршылық орташа [a] 4-апта 12-апта — 46.2 45.9 — 7.1. 7.1. — 7.1. 7.1. *р ≤ 0,05; **р ≤ 0,003; ** * р ≤ 0,0006 плацебомен салыстырғанда; LS = ең кіші квадраттар [a] GAS бағалау он екі санаты бар тізімнен бастапқы кезеңде таңдалған жеке мақсаттарға қол жеткізудегі прогресті өлшейді. Ең жиі таңдалған бес мақсат: жүруді жақсарту (70,2%), тепе-теңдікті жақсарту (32,3%), құлау жиілігін төмендету (31,1%), сүріну жиілігін төмендету (19,6%) және төзімділікті жақсарту (17,0%) Тардье шкаласы бойынша тобықбуынының табан бүккіштері түйілуінің жақсаруы байқалды. Диспортпен емдеудің екі тобы үшін плацебомен салыстырғанда, 4 және 12-аптада 1 аяққа 10 ӘБ/кг/дозада және 1 аяққа 15 ӘБ/кг/дозада түйілу деңгейі (Y) статистикалық елеулі жақсарды, сондай-ақ қармау бұрышы (Xv3) 12 аптада 1 аяққа 10 бірлік/кг/дозада Диспорт препаратымен емдеу тобы үшін және 4 және 12-аптада 1 аяққа 15 ӘБ/кг/дозада Диспорт препаратымен емдеу тобы үшін маңызды болды. Диспорт препаратымен емдеудің екі тобы 1 аяққа 10 ӘБ/кг/және 1 аяққа 15 ӘБ/кг/дозада плацебомен салыстырғанда 4-аптада жүрісті бақылау шкаласы (OGS) бойынша жалпы баллдағы бастапқы деңгеймен салыстырғанда едәуір жақсарғанын және емге жауап реакциясы бар пациенттердің статистикалық маңызды үлкен үлесін көрсетті, бұл OGS шкаласы бойынша 4 және 12-апталарда тіреудің бастапқы ұзақтығымен байланысты болды. Ата-аналар балалардың өмір сүру сапасының нәтижелерін тіркеу үшін церебральдық сал ауруы кезіндегі жағдайды бағалау бойынша арнайы модульді толтырды. 12-аптада Диспорт препаратымен емдеу топтарында 1 аяққа 10 ӘБ/кг/дозада және 1 аяққа 15 ӘБ/кг/дозада плацебомен салыстырғанда шаршаудың бастапқы деңгейімен салыстырғанда статистикалық маңызды жақсару байқалды. Басқа қосалқы шкалаларда басқа статистикалық маңызды жақсартулар байқалған жоқ. Осы зерттеу аяқталғаннан кейін 216 пациент ашық кеңейтілген зерттеуге (Y-55-52120-147) кірді, онда олар клиникалық қажеттілігіне қарай қайта ем ала алады. Дистальды (балтыр, камбала тәрізді және артқы үлкен жіліншік бұлшықетіне), сондай-ақ проксимальды (санның артқы бетінің бұлшықеттері және санның жақындататын бұлшықеттері) бұлшықетке, көп деңгейлі инъекцияларды қоса, инъекцияға рұқсат етілді. Тиімділігі 1 жыл бойы қайта емдеу курстарында байқалды, бұл MAS, PGA және GAS шкаласының көмегімен бағаланды. Балалардың церебральдық сал ауруы бар екі жас және одан асқан балалардағы қолдың фокальді түйілуі. Диспорт препаратының тиімділігі мен қауіпсіздігі балалардағы қолдың түйілуін емдеу кезінде рандомизацияланған көп орталықты салыстырмалы жасырын бақыланатын зерттеуде бағаланды, онда қолдардың таңдалған зерттеуінде 8 ӘБ/кг және 16 ӘБ/кг дозаларын 2 ӘБ/кг қабылдаған бақылау тобының төмен дозасымен салыстырды. Жалпы алғанда, бұрын ботулиндік токсинмен ем алған немесе қабылдамаған церебральдық сал ауруы салдарынан (Эшворт шкаласы бойынша (MAS) ≥2 бастапқы мақсатты бұлшықет тобында (PTMG)) қолдардың түйілуі бар 210 пациент рандомизацияланды және зерттеу шеңберінде емдеу курсынан өтті. Диспорт препаратының жалпы дозасы PTMG немесе шынтақ бүккіштері немесе білезік бүккіштері, сондай-ақ аурудың көрінісіне байланысты қолдың басқа да бұлшықеттері кіретін қолдың зақымдалған бұлшықеттеріне бұлшықет ішіне енгізілді. Бір инъекцияға 0,5 мл-ден аспайтын мөлшерде енгізуге рұқсат етілді. Алайда бұлшықетке бірнеше инъекцияға рұқсат етілді. Инъекция алдында бұлшықеттерді оқшаулау үшін электрлік стимуляциялау (ЭС) және/немесе ультрадыбыс қолданылды. Бастапқы емдеуден кейін Диспорттың 3 қосымша инъекциясын жоспарланған дозада не 8 ӘБ/кг, не 16 ӘБ/кг тағайындауға болады, дегенмен зерттеуші дозаны арттыруды немесе азайтуды таңдай алады (бірақ 16 ӘБ/кг артық емес). Қайта емдеу үшін ең аз аралық 16 аптаны құрады. 2, 3 және 4-емдеу циклдері үшін инъекция зерттелетін қолға инъекциямен бір мезгілде аяқтарға және зерттеуге қатыспайтын қолға инъекция рұқсат етілді. Пациенттерді зерттеуге кіріскеннен кейін кемінде 1 жылдан 1 жыл 9 айға дейін бақылады. Тиімділіктің бастапқы соңғы нүктесі 6-аптадағы PTMG кезінде бастапқы мәнімен салыстырғанда MAS мәнінің орташа өзгеруі болды. Тиімділіктің қайталама соңғы нүктелері 6-аптада дәрігердің жалпы бағалауының орташа баллы (PGA) және жеке мақсаттарға жету шкаласы бойынша орташа баллы (GAS) болды. 6-аптадағы және 16-аптадағы бастапқы мәнмен салыстырғанда MAS мәнінің, 6-аптадағы және 16-аптадағы PGA және GAS мәндерінің өзгеруі – 1-емдеу циклі (mITT) Диспорт 2 ӘБ/ кг (N=69) — Диспорт 8 ӘБ/кг (N=69) — Диспорт 16 ӘБ/кг (N=69) 6-апта NK PTMG-дегі MAS көрсеткішінің бастапқы деңгейімен салыстырғанда орташа өзгеріс НК — -1,5 — 7.1. — 7.1. 2 ӘБ/кг дозамен салыстырғанда НК орташа мәндеріндегі айырмашылық (95% СА) — -0,4 (-0,8, -0,1) — -0,7 (-1,0, -0,4) 16-апта NK PTMG-дегі MAS көрсеткішінің бастапқы деңгейімен салыстырғанда орташа өзгеріс НК — -1,0 — -1,3 — 7.1. 2 ӘБ/кг дозамен салыстырғанда НК орташа мәндеріндегі айырмашылық (95% СА) — -0,3 (-0,7, 0,0) — -0,6 (-1,0, -0,3) 6-апта Білек бүккіштеріндегі MAS көрсеткішінің бастапқы деңгейімен салыстырғанда орташа өзгеріс НК Бағалау (балл) — -1,3 — -1,5 — -1,7 2 ӘБ/кг дозамен салыстырғанда НК орташа мәндеріндегі айырмашылық (95% СА) — -0,2 (-0,6, 0,2) — -0,3 (-0,7, 0,0) 16-апта Білек бүккіштеріндегі MAS көрсеткішінің бастапқы деңгейімен салыстырғанда орташа өзгеріс НК Бағалау (балл) — -0,9 — -1,0 — -1,2 2 ӘБ/кг дозамен салыстырғанда НК орташа мәндеріндегі айырмашылық (95% СА) — -0,0 (-0,4, 0,4) — -0,2 (-0,6, 0,1) 6-апта Шынтақ бүккіштеріндегі MAS көрсеткішінің бастапқы деңгейімен салыстырғанда орташа өзгеріс НК — -1,1 — 7.1. — 7.1. 2 ӘБ/кг дозамен салыстырғанда НК орташа мәндеріндегі айырмашылық (95% СА) — -0,7 (-1,0, -0,3) — -0,8 (-1,2, -0,5) 16-апта Шынтақ бүккіштеріндегі MAS көрсеткішінің бастапқы деңгейімен салыстырғанда орташа өзгеріс НК — -0,6 — 7.1. — 7.1. 2 ӘБ/кг дозамен салыстырғанда НК орташа мәндеріндегі айырмашылық (95% СА) — -0,5 (-0,9, -0,1) — -0,7 (-1,1, -0,4) 6-апта Саусақ бүккіштеріндегі MAS көрсеткішінің бастапқы деңгейімен салыстырғанда орташа өзгеріс НК — -0,6 — 7.1. — 7.1. 2 ӘБ/кг дозамен салыстырғанда НК орташа мәндеріндегі айырмашылық (95% СА) — -0,9 (-1,4, -0,4) — -0,7 (-1,3, -0,2) 16-апта Саусақ бүккіштеріндегі MAS көрсеткішінің бастапқы деңгейімен салыстырғанда орташа өзгеріс НК — -0,7 — -1,1 — 7.1. 2 ӘБ/кг дозамен салыстырғанда НК орташа мәндеріндегі айырмашылық (95% СА) — -0,4 (-1,0, 0,2) — -0.7 (-1,4, -0,1) 6-апта PGA шкаласы бойынша орташа көрсеткіштің НК — 1,8 — 2,0 — 2,0 2 ӘБ/кг дозамен салыстырғанда НК орташа мәндеріндегі айырмашылық (95% СА) — 0,3 (-0,0, 0,6) — 0,2 (-0,1, 0,5) 16-апта PGA шкаласы бойынша орташа көрсеткіштің НК — 1,7 — 1,6 — 1,8 2 ӘБ/кг дозамен салыстырғанда НК орташа мәндеріндегі айырмашылық (95% СА) — -0,1 (-0,4, 0,3) — 0,1 (-0,2, 0,5) 6-апта GAS [a] рз бойынша жалпы орташа НК — 52,1 — 52,6 — 52,6 2 ӘБ/кг дозамен салыстырғанда НК орташа мәндеріндегі айырмашылық (95% СА) — 0,5 (-2,7, 3,7) — 0,5 (-2,6, 3,7) 16-апта GAS бойынша орташа жалпы көрсеткіш НК [a] — 55,1 — 54,2 — 55,7 2 ӘБ/кг дозамен салыстырғанда НК орташа мәндеріндегі айырмашылық (95% СА) — -0,9 (-4,4, 2,7) — 0,6 (-2,9, 4,1) NK = ең кіші квадраттар әдісі ПЦМГ: шынтақ немесе білек бүккіштері *p ≤ 0,05; * * p ≤ 0,001; * * * p ≤ 0,0001; 2 ӘБ/кг дозасы бар топпен салыстырғанда [a] Ең жиі таңдалатын төрт негізгі мақсат - бұл нысанға қол жеткізу, ұстап қалу және босату, сондай-ақ тұрақтандыру үшін аяқ-қолды көмек қолы ретінде пайдалану және зардап шеккен қолды күнделікті іс-әрекетке белсенді тарту мүмкіндігі. Тардье шкаласы бойынша бағалауда PTMG түйілуінің жақсаруы байқалды. PTMG шынтақ бүккіштерінде қармау бұрышы (Xv3) статистикалық жағынан екі емдеу тобында да 6-аптада, 2 ӘБ/кг дозадағы Диспорт тобымен салыстырғанда 8 ӘБ/кг және 16 бірлік/кг, сондай-ақ 16-аптада 16 ӘБ/кг дозадағы Диспорт тобы үшін едәуір жақсарды. Бұдан басқа, 6 және 16-апталарда 2 ӘБ/кг дозадағы Диспортпен салыстырғанда 16 ӘБ/кг дозадағы Диспорт тобындағы спастикалық (Y) дәрежесінің бастапқы деңгейімен салыстырғанда статистикалық маңызды төмендеу байқалды. PTMG білезік бүккіштерінде 6-аптада Диспорт тобында 16 ӘБ/кг дозада 2 ӘБ/кг дозадағы Диспорт тобымен салыстырғанда Хv3 және Y бастапқы деңгейінің статистикалық маңызды жақсаруы байқалды, бірақ 8 ӘБ/кг доза тобы үшін емес. Ата-аналар балалардың өмір сүру сапасының нәтижелерін тіркеу үшін церебральдық сал ауруы кезіндегі жағдайды бағалау бойынша арнайы модульді толтырды. 16-аптада 8 ӘБ/кг дозадағы Диспорт тобында шаршаудың бастапқы деңгейінің (р = 0,0251) және 2 ӘБ/кг дозадағы Диспорт тобымен салыстырғанда 16 ӘБ/кг дозадағы Диспорт тобындағы қозғалыс пен теңгерім деңгейінің (р = 0,0253) статистикалық маңызды жақсаруы байқалды. Басқа қосалқы шкалаларда басқа статистикалық маңызды жақсартулар байқалған жоқ. Диспорт препаратымен ем алған пациенттердің көпшілігі 28-аптаға қарай қайта емдеу курсынан өтті (Диспорт тобында 8 ӘБ/кг дозада 62,3% және Диспорт тобында 16 ӘБ/кг дозада 61,4%), дегенмен емдеудің екі тобындағы пациенттердің 24%-дан астамынан 34-аптаға қарай қайта емдеу курсынан өту талап етілмеген. Қайта емдеу курсынан кейін тиімділігі, әдетте, 8 ӘБ/кг және 16 ӘБ/кг дозадағы Диспорт топтары үшін емдеудің барлық циклдері бойына сақталды. Қасаралық аумақтың орташа және айқын әжімдері және латеральді кантальдық қатпарлар. Диспорт препаратын клиникалық әзірлеу барысында қасаралық аумақтың орташа және айқын әжімдері мен латеральді кантальдық қатпарларды емдеу үшін 4500-ден астам пациент әртүрлі клиникалық сынақтарға енгізілді және шамамен 3800 пациент Диспортпен емделді. Қасаралық аумақтың әжімдері: Клиникалық зерттеулерде қасаралық аумақтың орташа және айқын әжімдері бар 2032 пациент ұсынылған 50 ӘБ дозада Диспорт алды. Оның ішінде 305 пациент екі негізгі салыстырмалы жасырын плацебо-бақыланатын III фазалы зерттеулерде 50 ӘБ алды және 1200 пациент дозаны қайталап енгізе отырып, ІІІ фазаны ұзақ ашық зерттеуде 50 ӘБ алды. Қалған пациенттер демеуші дозаны алды және дозаны таңдаумен зерттеуге қатысты. Жауап реакциясы басталғанға дейінгі орташа уақыт ем алғаннан кейін 2-3 күнді құрады, ал ең жоғары әсер 30-күні басталды. Диспорт инъекциясының III фазасының тірек плацебо-бақыланатын зерттеулердің екеуінде де 4 айға дейінгі мерзімге қасаралық аумақтағы әжімдердің айқындылық дәрежесін едәуір төмендетті. Әсер екі тірек зерттеудің бірінде 5 айдан кейін айтарлықтай дәрежеде сақталды. Инъекциядан кейін 30 күн өткен соң зерттеушілердің бағалауы плацебо алған пациенттердің 3 %-ымен (4/153) салыстырғанда 90% (273/305) пациенттердің жауап реакциясы (қастарды барынша жақындатқанда айқын немесе елеусіз қасаралық әжімдермен) болғанын көрсетті. Инъекциядан кейін 5 айдан соң Диспорт алған пациенттердің 17 %-ында (32/190) тиісті зерттеуде плацебо алған пациенттердің 1 %-ымен (1/92) салыстырғанда емдеуге жауап реакциясы болды. Отыз күннен кейін қастарды барынша жақындату кезінде пациенттердің жеке бағалауы Диспортты қабылдағандардың 82%-ын (251/305) және плацебо қабылдағандардың 6%-ын (9/153) көрсетті. Зерттеушінің бағалауына сәйкес қастарды барынша жақындату кезінде екі кезеңде жақсару байқалған пациенттердің үлесі ол бағаланған ІІІ фазаның бір тірек зерттеуінде 77 %-ды (79/103) құрады. 177 пациенттен тұратын қосалқы топта ем басталғанға дейін тыныштық күйінде орташа немесе ауыр дәрежелі біліну дәрежесіндегі қасаралық әжімдер болған. Емдеуден кейін 30 күн өткен соң осы популяция зерттеушілерінің бағалауы Диспорт алған пациенттердің 71% (125/177) плацебо алған пациенттердің 10%-ына (8/78) қарсы жауап реакциясын көрсетті деп саналды. Дозаны қайталап енгізумен ұзақ мерзімді ашық зерттеу жауап реакциясы пайда болғанға дейінгі орташа уақыт 3 күн бойы қайталанған дозалар циклінде сақталғанын көрсетті. 30-күні зерттеуші анықтаған қастарды барынша жақындату кезінде жауап реакциясының жиілігі қайталанған циклдер бойы сақталды (5 цикл ішінде 80%-дан 91%-ға дейін). Қайталанған дозалар циклдері ішінде тыныштық күйіндегі жауап реакциясының жиілігі де бір реттік дозалы зерттеулерге сәйкес келді: зерттеушілердің пікірінше, Диспорт алған пациенттердің 56-74%-ында емдеуден кейін 30 күннен соң жауап реакциясы болды. Латеральді кантальдық қатпарлар: Клиникалық салыстырмалы жасырын зерттеуде барынша күлімсіреген кезде көрінетін орташа және айқын латеральді кантальдық әжімдері бар 308 пациент 1 жағына 30 ӘБ ұсынылатын дозада ем алды. Оның ішінде 252-і III фазаның салыстырмалы жасырын плацебо-бақыланатын зерттеуінде емделді, ал 56 пациент дозаны таңдаумен II фазаның салыстырмалы жасырын зерттеуінен өтті. Диспорт инъекциясын зерттеудің III фазасында 4, 8 және 12- аптада плацебомен (p ≤ 0,001) салыстырғанда латеральді кантальдық қатпарлардың айқындылығы едәуір төмендеді (зерттеушілер барынша күлімсіреген кезде бағалады). 4, 8, 12 және 16 аптадан кейін пациенттердің қанағаттанушылығын бағалауда Диспорт пен плацебо топтары (р ≤ 0,010) арасында Диспорттың пайдасына статистикалық маңызды айырмашылық болды. Тиімділіктің бастапқы соңғы нүктесі инъекциядан кейін 4 аптадан соң пайда болды: зерттеушілердің бағалауы бойынша пациенттердің 47,2 % (119/252) плацебо алған пациенттердің 7,2%-ымен (6/83) салыстырғанда емделуге жауап берді (барынша күлімсірегенде орташа латеральді кантальдық қатпарлардың болуы немесе болмауы). Ретроспективті талдауда, дәл сол уақытта, инъекциядан кейін 4 аптадан соң, Диспорт алған пациенттердің 75 % (189/252) плацебо алған пациенттердің тек 19%-ымен (16/83) салыстырғанда барынша күлімсіреу кезінде кем дегенде жақсарудың 1-дәрежесі болған. Жалпы алғанда, 315 пациент зерттеудің ашық кеңейтілген III кезеңіне кірді, онда олар латеральді кантальдық қатпарлар үшін де, қасаралық әжімдер үшін де ем ала алды. Салыстырмалы жасырын ашық зерттеудің ІІІ фазасында Диспорт алған пациенттер орта есеппен латеральді кантальдық әжімдерді емдеудің 3 курсынан өтті. Хаттама сызбасымен едәуір дәрежеде анықталған латеральді кантальдық қатпарлар үшін инъекциялар арасындағы орташа аралық 85-тен 108 күнге дейін болды. Нәтижелер бір жыл ішінде қайта емдеу курстарында тиімділіктің сақталғанын көрсетті. Диспортпен емдеудің бірінші курсынан кейін 4, 16 және 52-апталардағы пациенттердің қанағаттану деңгейі 165/252 пациенттің (65,5 %) не өте қанағаттанғанын немесе өздерінің латеральді кантальдық қатпарларының айқындылығына қанағаттанғанын көрсетеді. 16-аптада, Диспортпен емдеудің 4 аптасынан кейін не екінші курсынан кейін, А бөлігінде Диспортпен емдеу үшін рандомизацияланған адамдар үшін немесе плацебо алу үшін рандомизацияланған адамдар үшін емдеудің бірінші курсынан кейін, өте риза немесе қанағаттанған пациенттердің үлесі 233/262 (89,0%) құрады. 52-аптада пациенттер Диспортпен емдеудің бес циклінен өте алатын болғанда, мұнда соңғы курс 48-аптада өткізілді, өте қанағаттанған/қанағаттанған пациенттердің үлесі 255/288 (84,7%) құрады. Бірде-бір пациент бір жыл бойы Диспортпен қайта емдеу курсынан кейін токсинді бейтараптандыратын антиденелерді талдауға оң нәтиже берген жоқ. Қолтық аумағының гипергидрозы Қолтық гипергидрозын емдеу үшін Диспорттың тиімділігі мен қауіпсіздігін қолтық гипергидрозы бар 152 ересек пациенттің қатысуымен көп орталықты рандомизацияланған салыстырмалы жасырын клиникалық зерттеуде бағаланды, оларда симптомдар бір жылдан артық әйгіленген және стандарт терапия нәтиже бермеген. Пациенттерге бір қолтық ойығына 200 ӘБ және екіншісіне плацебо енгізілді. Екі аптадан кейін пациенттерге бұрын плацебо енгізілген қолтық ойығына 100 ӘБ Диспорт енгізілді. Бастапқы соңғы нүктеде, яғни Диспортпен емдегеннен кейін екі аптадан соң тиімділік бастапқы мәнге қатысты PCF (гравиметриялық талдау кезінде терлеудің пропорционалды өзгеру функциясы, мг/мин) ретінде өлшенді. Нәтижелер төменде берілген: Инъекция енгізілгеннен кейін 2 аптадан соң PCF терлеу — Диспорт 200 ӘБ (N=152) — Диспорт 100 ӘБ (N=151) — Плацебо (N=152) Орташа төмендеу (SD) — -0,814 (0,239)*# — -0,769 (0,257) — -0,051 (0,546) % төмендеу — 81,4 — 76,9 — 5,1 Төмендеу медианасы [диапазон] — -0,900 [-1,000; 0,545] — -0,845 [-1,000; 0,835] — -0,110 [-0,917; 3,079] PCF = пропорционалды өзгеру функциясы; SD = стандартты ауытқу * А типті ботулиндік токсиннің жұп t-тесті 200 ӘБ плацебоға қарсы: p < 0,0001 # А типті ботулиндік токсиннің жұп t-тесті 200 ӘБ А типті ботулиндік типті токсинге 100 ӘБ: p = 0,0416 қарсы Сол зерттеуде абсолютті терлеу екінші соңғы нүкте болды: 200 ӘБ дозада Диспортпен емдеу терлеудің орташа абсолютті төмендеуіне әкелді, инъекциядан соң 2 аптадан кейін 165±112 мг/мин-ден 24±27 мг/мин-ге дейін және пациенттердің 86,2%-ы терлеудің абсолютті 50 мг/мин аз көлеміне жетті. 100 ӘБ дозасында емдеу инъекциядан кейін 2 аптадан соң терлеудің 143±111 мг/мин-ден 31±48 мг/мин-ге дейін орташа абсолютті төмендеуіне әкелді және пациенттердің 83,4%-ы терлеудің абсолютті 50 мг/мин аз көлеміне жетті. Плацебо емдеу инъекциядан кейін 2 аптадан соң 173±131 мг/мин-ден 143±111 мг/мин дейін терлеудің орташа абсолютті төмендеуіне әкелді және пациенттердің 3,9%-ы терлеудің абсолютті 50 мг/мин аз көлеміне жетті. Әсері 48 аптаға дейін сақталды. Кейінгі ашық зерттеу шеңберінде келесі инъекциялар, бұл әсер кейінгі емдеу циклдерінде ұзақ сақталуы мүмкін екендігі туралы кейбір дәлелдердің болуына қарамастан терлеудің ұқсас төмендеуін көрсетті.

Ересектерде қолдың фокальді түйілуі Емнің бастапқы және кейінгі сеанстарында дозалануы қамтылған бұлшықеттердің мөлшерін, санын және орналасуын, спазмның айқындығын, жергілікті бұлшықет әлсіздігінің болуын, пациенттің алдыңғы емге жауап реакциясын және/немесе Диспорт® препаратымен емдеудегі жағымсыз құбылыстар тарихын ескере отырып, жеке таңдалуы тиіс. 500 ӘБ және 1000 ӘБ дозалары төменде көрсетілгендей таңдалған бұлшықеттер арасында бөлінеді. Әдетте инъекцияның бір аумағына 1 мл ерітіндіден артық енгізбеу керек. Жалпы доза бір емдеу сеансы кезінде 1000 бірліктен аспауы тиіс. Бұлшықет — Диспорт® ұсынылған дозасы, ӘБ Білезіктің кәріжіліктік бүккіші (m. flexor carpi radialis) Білезіктің шынтақ бүккіші (m. flexor carpi ulnaris) — 100-200 ӘБ 100-200 ӘБ Саусақтардың терең бүккіші (m. flexor digitorum profundus) Саусақтардың беткейлік бүккіші (m. flexor digitorum superficialis ) Бас бармақтың ұзын бүккіші (m. flexor pollicis longus) Қолдың бас бармағын жақындататын бұлшықет (m. adductor pollicis) — 100-200 ӘБ 100-200 ӘБ 100-200 ӘБ 25-50 ӘБ Иық бұлшықеті (m. brachialis) Тоқпанжілік-кәріжілік бұлшықеті (m. brachioradialis) Иықтың екі басты бұлшықеті (m. biceps brachii) Дөңгелек пронатор (m. pronator teres) — 200-400 ӘБ 100-200 ӘБ 200-400 ӘБ 100-200 ӘБ Иықтың үш басты бұлшықеті (m. triceps brachii, caput longum) Кеуденің үлкен бұлшықеті (m. pectoralis major) Жауырынасты бұлшықеті (m. subscapularis) Арқаның жалпақ бұлшықеті (m. latissimus dorsi) — 150-300 ӘБ 150-300 ӘБ 150-300 ӘБ 150-300 ӘБ Инъекцияға арналған жерлерді пальпаторлы анықтауға болатынына қарамастан, инъекция орындарын таңдау үшін электромиография, электрлік стимуляция немесе ультрадыбыс сияқты аспаптық әдістерді қолдану ұсынылады. Клиникалық жақсаруды инъекциядан кейін бір аптадан соң күтуге болады, әсер ету ұзақтығы 20 аптаға дейін. Инъекцияларды шамамен 12-16 апта сайын немесе қажет болған жағдайда әсерді сақтау үшін қайталауға болады, бірақ әр 12 аптадан жиі емес. Қайталанған инъекцияларда бұлшықеттердің спазмдық дәрежесі мен сипаты препарат дозасын өзгертуді және инъекция жасалатын бұлшықеттерді ауыстыруды талап етуі мүмкін. Ересектердегі тобықбуынының зақымдануымен аяқтың түйілуі 1000 ӘБ және 1500 ӘБ дозалары төменде көрсетілгендей таңдалған бұлшықеттер арасында бөлінеді. Емдеудің бастапқы және кейінгі сеанстарында дәл дозалануы қамтылған бұлшықеттердің мөлшерін, санын және орналасуын, түйілу айқындығын, жергілікті бұлшықет әлсіздігінің болуын, пациенттің алдыңғы емге жауап реакциясын ескере отырып, жеке таңдалуы тиіс. Жалпы доза 1500 ӘБ аспауы тиіс. Әдетте инъекцияның кез келген жеке аймағына 1 мл-ден аспайтын препаратты енгізу керек. Бұлшықет — Диспорт® ұсынылған дозасы, ӘБ — Бір бұлшықетке енгізу орындарының саны Бастапқы мақсатты бұлшықет Камбала тәрізді бұлшықет (m. soleus) — 300-550 ӘБ — 2-4 Балтыр бұлшықеті (m. gastrocnemius) Медиальді басы Латеральді басы 100-450 ӘБ — 1-3 100-450 ӘБ — 1-3 Дистальдық бұлшықеттер Үлкен жіліншіктің артқы бұлшықеті (m. tibialis posterior) — 100 – 250 ӘБ — 1 - 3 Саусақтардың ұзын бүккіші (m. flexor digitorum longus) — 50 – 200 ӘБ — 1 - 2 Саусақтардың қысқа бүккіші (m. flexor digitorum brevis) — 50 – 200 ӘБ — 1 - 2 Аяқтың үлкен бармағының ұзын бүккіші (m. flexor hallucis longus) — 50 – 200 ӘБ — 1 - 2 Аяқтың үлкен бармағының қысқа бүккіші (m. flexor hallucis brevis) — 50 – 100 ӘБ — 1 - 2 Қайталанған инъекцияларда бұлшықеттердің түйілу дәрежесі мен сипаты препарат дозасын өзгертуді және инъекция жасалатын бұлшықеттерді ауыстыруды талап етуі мүмкін. Инъекцияға арналған жерлерді пальпаторлы анықтауға болатынына қарамастан, инъекция орындарын анықтау үшін электромиография, электрлік стимуляция немесе ультрадыбыс сияқты аспаптық әдістерді қолдану ұсынылады. Қайталанатын инъекцияларды әрбір 12-16 апта сайын немесе қажет болған жағдайда клиникалық симптомдардың қайта оралуы негізінде, бірақ алдыңғы инъекциядан кейін 12 апта өткен соң жүргізген жөн. Аяқтар мен қолдар: Егер емдеудің бір сеансы кезінде қолдар мен аяқтарға инъекция жүргізу қажет болса, әрбір аяқ-қолға енгізілетін Диспорт® дозасы қажетті дозаға сәйкес және 1500 ӘБ жалпы дозадан асырмай пациенттің жеке қажеттіліктеріне сәйкес бөлінуі тиіс. Егде жастағы пациенттер (≥ 65 жас): Қолданудың клиникалық тәжірибесі егде жастағы және жас ересек пациенттер арасындағы жауап реакциясында айырмашылықтарды көрсеткен жоқ. Тұтастай алғанда, егде жастағы пациенттер қатарлас аурулардың жиілігінің жоғарылауына және басқа дәрілік препараттарды қабылдауға байланысты Диспорт® төзімділігін бағалау үшін бақылануы тиіс. Қолдану тәсілі: ересектердің қолдары мен аяқтарының фокальді түйілуін емдеуде Диспорт® концентрациясы 1 мл-де 100 ӘБ немесе 1 мл-де 200 ӘБ немесе 1 мл-де 500 ӘБ ерітінді алу үшін инъекцияға арналған натрий хлоридінің 0,9% ерітіндісінде сұйылтылады ( Диспорт® препаратын сұйылту жөніндегі нұсқаулықты қараңыз). Диспорт® жоғарыда сипатталған бұлшықеттерге бұлшықет ішіне енгізіледі. Балалар церебральдық сал ауруы бар 2 жастағы және одан асқан балалардағы фокальді түйілу Бір емдеу сеансы үшін Диспорт® препаратының ең жоғары жалпы дозасы және қайта емдеу курсына дейінгі ең аз уақыт аралығы Аяқ-қол — Бір емдеу сессиясында қолдануға арналған Диспорт® ең жоғары жалпы дозасы — Қайта емдеу курсына дейінгі ең аз уақыт аралығы Бір аяқ Екі аяқ — 15 Бірлік/кг немесе 1000 ӘБ* 30 Бірлік/кг немесе 1000 ӘБ* — 12 аптадан кем емес Бір қол Екі қол — 16 Бірлік/кг немесе 640 ӘБ* 21 Бірлік/кг немесе 840 ӘБ* — 16 аптадан кем емес Аяқтар мен қолдар: — 30 Бірлік/кг немесе 1000 ӘБ* — 12-16 аптадан кем емес * қайсысы аз болатынына байланысты. Балалар церебральдық сал ауруы бар 2 жастағы және одан асқан балалардағы аяқтың динамикалық эквинустық деформациясы Емнің алғашқы және кейінгі сеанстарында дозасы қамтылған бұлшықеттердің мөлшерін, санын және орналасуын, түйілу айқындығын, жергілікті бұлшықет әлсіздігінің болуын, пациенттің алдыңғы емге жауап реакциясын және/немесе ботулиндік токсин препараттарымен емдеудегі жағымсыз құбылыстар тарихын ескере отырып, жеке таңдалуы тиіс. Емдеуді бастау үшін неғұрлым аз бастапқы дозаны қолдану мүмкіндігін қарастыру қажет. Емдеудің бір сеансында қолданылатын Диспорт® ең жоғары жалпы дозасы бір аяққа инъекция үшін 15 ӘБ/кг немесе екі аяққа инъекция үшін 30 ӘБ/кг аспауы тиіс. Бір емдеу сеансы үшін Диспорт® жалпы дозасы қайсысы аз болатынына байланысты 1000 ӘБ немесе 30 ӘБ/кг аспауы тиіс. Жалпы доза аяқтағы қатысты бұлшықеттер арасында бөлінеді. Егер мүмкін болса, дозаны кез келген бір бұлшықетке бір нүктеге енгізуден артығырақ бөлу қажет. Енгізудің кез келген бір нүктесіне Диспорт® 0,5 мл артық енгізбеу керек. Ұсынылатын дозалар: Бұлшықет — Бір аяқтың бұлшықетіне ұсынылатын дозалар диапазоны (дене салмағына ӘБ/кг) — Бір бұлшықетке инъекция нүктелерінің саны Балтыр бұлшықеті (m. gastrocnemius) — 5-15 ӘБ/кг — 4-ке дейін Камбала тәрізді бұлшықет (m. soleus) — 4-6 ӘБ/кг — 2-ге дейін Үлкен жіліншіктің артқы бұлшықеті (m. tibialis posterior) — 3-5 ӘБ/кг — 2-ге дейін Жалпы доза — Бір аяққа 15 ӘБ/кг-ға дейін немесе екі аяққа да инъекция жүргізген кезде 30 ӘБ/кг-ға дейін, бірақ 1000 ӘБ* артық емес Назар аударыңыз: аяқ-қолға бір мезгілде инъекция жүргізгенде жалпы доза 30 ӘБ/кг немесе 1000 ӘБ* аспауы тиіс * қайсысы аз болатынына байланысты. Инъекцияға арналған жерлерді пальпаторлы анықтауға болатынына қарамастан, инъекция орындарын анықтау үшін электромиография, электрлік стимуляция немесе ультрадыбыс сияқты аспаптық әдістерді қолдану ұсынылады. Диспорт® препаратымен қайта емдеуді алдыңғы инъекцияның әсері төмендеген кезде, бірақ алдыңғы инъекциядан кейін 12 аптадан ерте жүргізбеу керек. Пациенттердің көпшілігінде клиникалық зерттеулерде қайталанған инъекциялар 16 және 22 апта аралығында жүргізілді, алайда кейбір пациенттерде емге неғұрлым ұзақ, яғни 28 апта реакция байқалды. Қайталанған инъекцияларда бұлшықеттердің спазмдық дәрежесі мен сипаты препарат дозасын өзгертуді және инъекция жасалатын бұлшықеттерді ауыстыруды талап етуі мүмкін. Клиникалық жақсаруды инъекциядан кейін 2 апта ішінде күтуге болады. Қолдану тәсілі: церебральдық сал ауруы бар балаларда түйілуді емдеуде Диспорт® инъекцияға арналған натрий хлоридінің 0,9% ерітіндісінде сұйылтылады және жоғарыда сипатталғандай бұлшықет ішіне енгізіледі (Диспорт® препаратын сұйылту жөніндегі нұсқаулықты қараңыз). Балалардың церебральдық сал ауруы бар 2 жастағы және одан асқан балалардағы қолдардың фокальді түйілуі Емнің алғашқы және кейінгі сеанстарындағы дозасы қамтылған бұлшықеттердің мөлшерін, санын және орналасуын, спазмның айқындылығын, жергілікті бұлшықет әлсіздігінің болуын, пациенттің алдыңғы емге жауап реакциясын және/немесе ботулиндік токсинмен емдеу кезіндегі жағымсыз құбылыстар тарихын ескере отырып, жеке таңдалуы тиіс. Емдеуді бастау үшін неғұрлым аз бастапқы дозаны қолдану мүмкіндігін қарастыру қажет. Бір емдеу сеансында қолданылатын препараттың ең жоғары дозасы, бір қолға инъекция жүргізген кезде, қайсысы аз болатынына қарай, 16 ӘБ/кг немесе 640 ӘБ аспауы тиіс. Екі қолға да инъекция жүргізген кезде емдеудің бір сеансында қолданылатын Диспорт® ең жоғары дозасы не аз болатынына байланысты 21 ӘБ/кг немесе 840 ӘБ аспауы тиіс. Бір емдеу сеансы үшін Диспорт® жалпы дозасы қайсысы аз болатынына байланысты 1000 ӘБ немесе 30 ӘБ/кг аспауы тиіс. Жалпы доза қол(дардың) қамтылған түйілуге бейім бұлшықеттер арасында бөлінеді. Кез келген бір енгізу нүктесіне 0,5 мл-ден аспайтын препаратты енгізу керек. Ұсынылатын дозалар: Бұлшықет — Бір қолдың бұлшықетіне ұсынылатын дозалар диапазоны (дене салмағына ӘБ/кг) — Бір бұлшықетке инъекцияның нүктелер саны Иық бұлшықеті (m. brachialis) — 3 - 6 ӘБ/кг — 2-ге дейін Тоқпанжілік-кәріжілік бұлшықеті (m. brachioradialis) — 1,5 – 3 ӘБ/кг — 1 Иықтың екі басты бұлшықеті (m. biceps brachii) — 3 - 6 ӘБ/кг — 2-ге дейін Дөңгелек пронатор (m. pronator teres) — 1 – 2 ӘБ/кг — 1 Шаршы пронатор (m. pronator quadratus) — 0,5 – 1 ӘБ/кг — 1 Білезіктің кәріжіліктік бүккіші (m. flexor carpi radialis) — 2 – 4 ӘБ/кг — 2-ге дейін Білезіктің шынтақжіліктік бүккіші (m. flexor carpi ulnaris) — 1,5 – 3 ӘБ/кг — 1 Саусақтардың терең бүккіші (m. flexor digitorum profundus) — 1 – 2 ӘБ/кг — 1 Саусақтардың беткейлік бүккіші (m. flexor digitorum superficialis ) — 1,5 – 3 ӘБ/кг — 4-ке дейін Бас бармақтың ұзын бүккіші (m. flexor pollicis longus) — 1 – 2 ӘБ/кг — 1 Бас бармақтың қысқа бүккіші (m. flexor pollicis brevis) / Қолдың бас бармағын қарама қарсы қоятын бұлшықет (m. opponens pollicis) — 0,5 – 1 ӘБ/кг — 1 Қолдың бас бармағын жақындататын бұлшықет (m. adductor pollicis) — 0,5 – 1 ӘБ/кг — 1 Кеуденің үлкен бұлшықеті (m. pectoralis major) — 2,5 – 5 ӘБ/кг — 2-ге дейін Жалпы доза — Бір қолға 16 ӘБ/кг немесе 640 ӘБ* дейін (егер инъекция екі қолға жасалса, 21 ӘБ/кг немесе 840 ӘБ* асырмай). Назар аударыңыз: аяқ-қолға бір мезгілде инъекция жүргізгенде жалпы доза 30 ӘБ/кг немесе 1000 ӘБ* аспауы тиіс * қайсысы аз болатынына байланысты. Инъекцияға арналған жерлерді пальпаторлы анықтауға болатынына қарамастан, инъекция орындарын анықтау үшін электромиография, электрлік стимуляция немесе ультрадыбыс сияқты аспаптық әдістерді қолдану ұсынылады. Диспорт® препаратымен қайта емдеуді алдыңғы инъекцияның әсері төмендеген кезде, бірақ алдыңғы инъекциядан кейін 16 аптадан ерте жүргізбеу керек. Көптеген пациенттерде клиникалық зерттеулерде қайталанған инъекциялар 16 және 28 апта аралығында жүргізілді, алайда кейбір пациенттерде емге неғұрлым ұзақ, яғни 34 апта немесе одан да ұзақ реакция байқалды. Қайталанған инъекцияларда бұлшықеттердің түйілу дәрежесі мен сипаты Диспорт® препаратының дозасын өзгертуді және инъекция жасалатын бұлшықеттерді ауыстыруды талап етуі мүмкін. Қолдану тәсілі: церебральдық сал ауруы бар балаларда қол-аяқ түйілуді емдеуде Диспорт® инъекцияға арналған натрий хлоридінің 0,9% ерітіндісінде сұйылтылады және жоғарыда сипатталғандай бұлшықет ішіне енгізіледі (Диспорт® препаратын сұйылту жөніндегі нұсқаулықты қараңыз). Балалардың церебральдық сал ауруы бар 2 жастағы және одан асқан балалардағы қол-аяқтардың фокальді түйілуі 2 жастағы және одан асқан балаларда қол-аяқтардың біріккен түйілуін емдеу кезінде жоғарыда көрсетілген жеке көрсетілімдердің «Дозалау» бөлімдерін қараңыз. Аяқ-қолдардың түйілулерін бір мезгілде емдеген кезде бір сеанста қолданылатын Диспорт® дозасы не аз болатынына қарай 30 ӘБ/кг немесе 1000 ӘБ аспауы тиіс. Аяқ-қолдардың түйілуін қайталап бір мезгілде емдеуді алдыңғы инъекциядан кейін кемінде 12-16 аптадан соң жүргізген жөн. Қайта емдеу курсы үшін оңтайлы уақыт қол жеткізілген прогресс және емге жауап реакциясы негізінде жекелей таңдалуы тиіс. Қолдану тәсілі церебральдық сал ауруы бар балаларда аяқ-қолдардың түйілуін біріктірілген емдеуде жоғарыда көрсетілген жеке көрсетілімдер кезіндегі қолдану тәсілінің сипаттамасын қараңыз. Детрузордың нейрогендік шамадан тыс белсенділігіне байланысты несеп шығаруды ұстамау: Ұсынылатын доза 600 ЕД құрайды. Жауап жеткіліксіз болған жағдайда, мысалы, аурудың ауыр түрімен ауыратын пациенттерде 800 ЕД дозасы қолданылуы мүмкін. А типті ботулиндік токсинді үнемі таза үзілісті катетерлеуден өтетін науқастарға енгізу керек. Жалпы енгізілген доза 30 интрадетрузорлық инъекцияларға бөлінуі керек, үшбұрыштан аулақ бола отырып, бүкіл детрузорлық бұлшықетке біркелкі бөлінеді. А типті ботулиндік токсин иілімді немесе қатты цистоскоппен енгізіледі және әрбір инъекция шамамен 2 мм тереңдікте болуы керек, әрбік аймаққа 0,5 мл жеткізумен. Соңғы инъекция үшін шамамен 0,5 мл стерильді қалыпты физиологиялық ерітіндіні толық дозаны жеткізілгеніне кепілдік беру үшін енгізу керек. Инъекцияға арналған орындарИнъекцияға арналған орындарКүмбезКүмбезҚуықтың негізіҚуықтың негізіҮшбұрышҮшбұрышСол жақ несепағардың тесігіСол жақ несепағардың тесігі Профилактикалық антибиотиктерді жергілікті нұсқауларға және хаттамаларға сәйкес немесе клиникалық зерттеулерде қалай қолданылатындай бастау керек (5.1- бөлімді қараңыз). Антикоагулянттық әсері бар дәрілерді А типті ботулиндік токсинді енгізуден кемінде 3 күн бұрын тоқтату керек және тағайындалғаннан кейінгі күні ғана қайта басталады. Егер тағайындалса, төмен молекулалы гепариндер болуы мүмкін А типті ботулиндік токсинді енгізуге дейін 24 сағат бұрын енгізіледі. Инъекция алдында уретраға жергілікті анестезия немесе цистоскопты енгізуді жеңілдету үшін майлаушы гель енгізілуі мүмкін. Қажетіне қарай сұйылтылған анестетикті вена ішіне енгізуге болады (седациямен немесе онсыз) немесе жалпы анестезияны да қолдануға болады. Егер жергілікті анестетикалық қондырғы жасалса, жергілікті анестетикалық ерітінді ағызылуы керек, содан кейін қуыққа физиологиялық ерітіндіні тамызады (жуады) және интрадетрузорлық инъекция процедурасын жалғастырмас бұрын қайтадан ағызылады. Инъекция алдында қуыққа инъекция үшін адекватты визуализацияға қол жеткізу үшін жеткілікті физиологиялық ерітіндіні тамызу керек. Барлық 30 жасушаішілік инъекцияны енгізгеннен кейін қуық қабырғасын визуализациялау үшін пайдаланылатын физиологиялық ерітінді құрғатылуы тиіс. Пациентті инъекциядан кейін кем дегенде 30 минут бойы бақылау керек. Әсердің басталуы әдетте емдеуден кейін 2 апта ішінде байқалады. А типті ботулиндік токсинмен қайта емдеуді алдыңғы инъекциядан әсер азайған кезде тағайындалуы керек, бірақ алдыңғы инъекциядан кейін 12 аптадан ерте емес. А типті ботулиндік токсинді қабылдаған пациенттерде қайта емдеуге дейінгі орташа уақыт 39-дан 47 аптаға дейін құрайды, алайда әсер ету ұзақтығы ұзағырақ болуы мүмкін, себебі пациенттердің 40% - дан астамына препаратты 48 аптаға дейін қайта енгізбеген. Енгізу тәсілі Детрузордың нейрогендік шамадан тыс белсенділігіне байланысты несеп шығаруды ұстамауды емдеу кезінде А типті ботулиндік токсин құрамында 600 ЕД немесе 800 ЕД бар 15 мл ерітіндіні ала отырып, натрий хлоридінің (0,9% салмақ/көлем) инъекциясы арқылы қалпына келтіріледі. Қалпына келтіру бойынша қосымша нұсқауларды 6.6 -бөлімнен қараңыз. А типті ботулиндік токсин жоғарыда егжей-тегжейлі сипатталғандай интрадетрузорлық инъекциямен енгізіледі. Спазмдық қисықмойын Қисықмойынды емдеу үшін ұсынылған дозалар қалыпты дене салмағы бар және мойын бұлшықеттерінің бұлшықет массасының жеткіліксіздігі белгілері болмаған кезде барлық жастағы ересек пациенттерде қолданылады. Препарат дозасын айтарлықтай салмақ жоғалтқанда немесе егде жастағы адамдарда, бұлшықет массасының төмендеуі мүмкін болғанда төмендетуге болады. Спазмдық қисықмойынды емдеуге арналған препараттың бастапқы ұсынылатын дозасы мойынның ең белсенді екі немесе үш бұлшықеті арасында таратылатын 500 ӘБ доза болып табылады. - Айналмалы қисықмойында 500 ӘБ мынадай түрде енгізіледі: бастың қайыс бұлшықетіне 350 ӘБ, иек/бас айналу бағытында ипсилатеральді және айналу бағытына қарай контрлатеральді, төс-бұғана-емізікшелік бұлшықетке 150 ӘБ. - Латероколлис кезінде (бастың иыққа еңкеюі) препараттың 500 ӘБ дозасын келесідей бөледі: 350 ӘБ бастың қайыс бұлшықетіне ипсилатеральді және 150 ӘБ төс-бұғана-емізікшелік бұлшықетке ипсилатеральді енгізеді. Трапеция тәрізді бұлшықеттің немесе жауырынды көтеретін бұлшықеттің есебінен иықтың көтерілуімен бірге жүретін жағдайларда көрінетін бұлшықет гипертрофиясына немесе электромиографиялық зерттеуге сәйкес емдеу қажет болуы мүмкін. Үш бұлшықетке енгізу қажет болған кезде 500 ӘБ дозасы келесідей бөлінеді: 300 ӘБ қайыс бұлшықетке, 100 ӘБ – төс-бұғана-емізікшелік бұлшықетке және 100 ӘБ – үшінші бұлшықетке енгізіледі. - Ретроколлис кезінде 500 ӘБ дозасын былайша бөледі: бастың әрбір қайыс бұлшықетіне 250 ӘБ. Қайыс бұлшықеттеріне екі жақты инъекция мойын бұлшықеттері әлсіздігінің туындау қаупін арттыруы мүмкін. - Қисықмойынның барлық басқа түрлерін емдеу ең белсенді бұлшықеттерді анықтау және оған препаратты енгізу үшін маманның білімімен және электромиография (ЭМГ) деректерімен тікелей байланысты. ЭМГ қисықмойынның барлық күрделі түрлерін диагностикалау үшін немесе препаратты енгізгеннен кейін оң динамикасы жоқ пациенттерді қайта тексеру кезінде, терең бұлшықеттерге инъекция жасау үшін және артық дене салмағы және мойынның бұлшықеттері қиын пальпацияланатын пациенттерге пайдаланылуы керек. Препаратты одан әрі енгізгенде дозалар клиникалық әсеріне және препараттың жағымсыз әсерлеріне сәйкес оңтайлы деңгейге дейін жеткізілуі мүмкін. Енгізу үшін препараттың дозалары 250 – 1000 ӘБ шегінде ұсынылады, дегенмен жоғары дозалар жағымсыз әсерлер санының артуымен, атап айтқанда, дисфагияның пайда болуымен қатар жүруі мүмкін. Ең жоғары қолданылатын доза 1000 ӘБ аспауы тиіс. Спазмдық қисықмойын кезінде симптомдардың жақсаруы инъекциядан кейін бір апта ішінде көрінеді. Инъекцияларды әр 16 апта сайын немесе қажет болған жағдайда әсерді сақтау үшін қайталауға болады, бірақ әр 12 аптадан жиі емес. Балалар: Балалардағы спазмдық қисықмойынды емдеуде Диспорт® қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған. Қолдану тәсілі Спазмдық қисықмойынды емдеуде Диспорт® инъекцияға арналған натрий хлоридінің 0,9% ерітіндісінде 1 мл-де 500 ӘБ концентрациялы ерітінді алу үшін сұйылтылады (Диспорт® препаратын сұйылту жөніндегі нұсқаулықты қараңыз). Диспорт® жоғарыда сипатталғандай бұлшықет ішіне енгізіледі. Блефароспазм, гемифациялық спазм. Клиникалық зерттеулерде қатерсіз эссенциальді блефароспазмды емдеу үшін Диспорт® дозасын анықтаған кезде әрбір көзге 40 ӘБ доза айтарлықтай тиімді болды. Әр көзге 80 және 120 ӘБ дозалары ұзағырақ әсер етті. Дегенмен, жергілікті жағымсыз әсерлердің жиілігі, атап айтқанда, птоз дозаға тәуелді болды. Блефароспазмды және гемифациялық спазмды емдеуде Диспорт® ең жоғары дозасы әрбір көзге жалпы 120 ӘБ аспауы тиіс. Препарат 10 ӘБ (0,05 мл) дозада медиальді және 10 ӘБ (0,05 мл) латеральді әр көздің жоғарғы (3 және 4) және төменгі дөңгелек бұлшықеттерінің (m. orbicularis oculi) (5 және 6) пресептальді және көзұя бөліктері арасындағы қосылысқа енгізіледі. Птоз қаупін азайту үшін жоғарғы қабақты (m. levator palpebrae superioris) көтеретін бұлшықеттің айналасын инъекциялаудан аулақ болу керек. Жоғарғы қабаққа инъекция жасау үшін инені жоғарғы қабақты көтеретін бұлшықетке (m. levator palpebrae superioris) тигізбеу үшін орталықтан бүйірге бағыттау керек. Жоғарыда инъекция орнын көрсететін сызба берілген. Симптомдардың жеңілдеуінің басталуын 2-4 күн ішінде максималды әсерімен екі апта ішінде күтуге болады. Инъекцияларды әр 12 апта сайын немесе қажет болған жағдайда симптомдардың қайталануын болдырмау үшін, бірақ әр 12 аптадан жиі емес қайталау керек. Әрбір келесі енгізуде, егер бастапқы дозаның нәтижесі жеткіліксіз деп бағаланса, әрбір көзге доза төмендегіше арттырылуы мүмкін: - 60 ӘБ: 10 ӘБ (0,05 мл) медиальді және 20 ӘБ (0,1 мл) латеральді; - 80 ӘБ: 20 ӘБ (0,1 мл) медиальді және 20 ӘБ (0,1 мл) латеральді; - 120 ӘБ дейін: 20 ӘБ (0,1 мл) медиальді және 40 ӘБ (0,2 мл) латеральді, жоғарыда көрсетілген сызба бойынша әрбір көздің жоғары және төмен жағына. Қас үстіндегі маңдай бұлшықетінің қосымша орындарына (1 және 2) инъекциялар енгізіледі, егер олардағы спазм көру қабілетіне кедергі келтірсе. Біржақты блефароспазмда емдеу зақымдалған көз аймағымен шектеледі. Гемифациялық спазм кезінде емдеу біржақты блефароспазм кезіндегімен бірдей. Ұсынылатын дозалар егде жастағы пациенттерді қоса, кез келген жастағы ересектерге қолданылады. Балалар: Балалардағы блефароспазм мен гемифациялық спазмды емдеуде Диспорт® қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған. Қолдану тәсілі блефароспазмды және гемифациялық спазмды емдеуде Диспорт® инъекцияға арналған натрий хлоридінің 0,9% ерітіндісінде 1 мл-де 200 ӘБ концентрациялы ерітінді алу үшін сұйылтылады (Диспорт® препаратын сұйылту жөніндегі нұсқаулықты қараңыз). Диспорт® жоғарыда сипатталғандай, әрбір көздің төменгі және жоғарғы дөңгелек бұлшықеттерінің пресептальді және көзұя бөліктері арасындағы қосылысқа тері астына медиальді және латеральді түрде енгізіледі. Қасаралық аумақтың орташа және айқын әжімдері және/немесе латеральді кантальдық қатпарлар Емдеу курстары арасындағы аралықтар оны бағалағаннан кейін пациенттің жеке реакциясына байланысты. Емдеу курстары үш айда бір реттен жиі болмауы керек. Макияжды сүртіп, теріні жергілікті антисептикпен дезинфекциялау керек. Бұлшықет ішіне инъекциялар өлшемі 29-30G стерильді иненің көмегімен жасалады. Төменде көздің сыртқы бұрыштарындағы әжімдер мен қасаралық аймақтың әжімдері кезінде ұсынылатын инъекция орындары берілген: - қасаралық аймақтың әжімдері кезіндегі инъекция орны - көздің сыртқы бұрыштарындағы әжімдер кезіндегі инъекция орны Қасаралық аумақтың әжімдері: Ұсынылатын доза 50 ӘБ (0,25 мл) құрайды, оларды 5 енгізу нүктесіне бөледі. 10 ӘБ (0,05 мл) бұлшықет ішіне 5 нүктенің әрқайсысына енгізеді: әрбір m. corrugator 2 инъекциядан (қасты тыржитатын бұлшықет) және жоғарыда келтірілген сызбада көрсетілгендей назофронтальды бұрыштың жанында m. procerus (паңдану бұлшықеті) бір инъекция. Анатомиялық бағдарларды барынша тыжырайту кезінде тексеру және пальпациялау арқылы анықтауға болады. Инъекция алдында көзұяның төменгі жиегіне қанның құйылуына жол бермеу үшін бас бармақпен немесе сұқ саусақпен орбитаның шетінен мықтап басыңыз. Инъекция кезінде инені жоғары және медиальді бағыттау керек. Птоз қаупін азайту мақсатында инъекцияны m. levator palpebrae superioris (жоғарғы қабақты көтеретін бұлшықет) жақын жүргізуден аулақ болу керек, әсіресе қасты төмен түсіретін бұлшықеттері айқын пациенттерде (m. depressor supercilii). Осы бұлшықеттің орталық бөлігіне, орбитаның шетінен кемінде 1 см жоғары m. corrugator инъекциялары жүргізілуі керек. Клиникалық зерттеулерде оңтайлы әсері инъекциядан кейін 4 айға дейін байқалды. Бірнеше пациенттерде әсері 5 ай бойы сақталды. Латеральді кантальдық қатпарлар Әр жаққа ұсынылатын доза инъекцияның 3 нүктесіне бөлінетін 30 ӘБ (60 ӘБ (0,30 мл) екі жаққа да) құрайды. Әрбір нүктеге бұлшықет ішіне 10 ӘБ (0,05 мл) енгізеді. Инъекция латеральді, теріге 20-30° бұрышта және ең үстіңгі бетіне жасалуы керек. Инъекцияның барлық нүктелері көздің дөңгелек бұлшықетінің сыртқы бөлігінде және жоғарыда көрсетілгендей орбитаның шетінен жеткілікті алыс (орбитаның шетінен шамамен 1-2 см) болуы керек. Анатомиялық белгілерді, егер олар барынша күлімсірегенде байқалса және пальпацияланса, оңай идентификациялауға болады. Ауыздың бұрышының төмен түсуін және асимметриялық күлімсіреуді болдырмау үшін бетсүйектің үлкен немесе кіші бұлшықетіне инъекция жасаудан аулақ болу үшін сақ болу керек. Жалпы ақпарат Қайталанған инъекцияларда жеткіліксіз немесе айқын әсері аз болған жағдайда баламалы емдеу жүргізілуі тиіс. Бірінші емдеу сессиясында жеткіліксіз нәтиже болған жағдайда келесі тәсілдер қарастырылуы мүмкін: • Сәтсіздік себептерін талдау (нысана-бұлшықеттерді қате таңдау, инъекцияның қате техникасы, токсин-бейтараптандырушы антиденелер қалыптасуы) • Диспорт® препаратымен емдеудің орындылығын қайта бағалау. Қайталанған Диспорт® инъекцияларының тиімділігі мен қауіпсіздігі қасаралық аймақтың әжімдерін емдеген кезде 24 айға дейін және 8 қайталанған емдеу цикліне дейін, ал латеральді кантальдық сызықтарды емдеуде - 12 айға дейін және 5 қайталанған емдеу цикліне дейін байқалды. Балалар:18 жасқа толмаған адамдарда орташа және айқын қасаралық әжімдер мен латеральді кантальдық сызықтарды емдеудегі Диспорт® қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған. Қолдану тәсілі: орташа және айқын қасаралық әжімдер мен латеральді кантальдық сызықтарды емдеуде Диспорт® 1 мл 200 ӘБ концентрациялы ерітіндісін алу үшін инъекцияға арналған натрий хлоридінің 0,9% ерітіндісінде сұйылтылады (Диспорт® препаратын сұйылту жөніндегі нұсқаулықты қараңыз). Диспорт® жоғарыда сипатталғандай бұлшықет ішіне енгізіледі. Қолтық гипергидрозы Ұсынылатын бастапқы доза әрбір қолтық аумағына 100 ӘБ құрайды. Егер күтілетін әсерге қол жеткізілмесе, кейінгі инъекцияларда әрбір қолтық аймағына 200 ӘБ дейін қолданылуы мүмкін. Ең жоғары доза әрбір қолтық аймағына 200 ӘБ аспауы тиіс. Инъекция жасауға болатын аумақты йод-крахмал сынамасын жүргізу арқылы алдын ала анықтауға болады. Екі қолтық аумағын тазарту және дезинфекциялау керек. Тері ішілік инъекциялар он нүктеде, әр нүктеге 10 ӘБ, әр қолтықасты аймағына 100 ӘБ қолданылады. Ең жоғары емдік әсері инъекциядан кейінгі екінші аптада байқалады. Көптеген жағдайларда ұсынылатын доза шамамен 48 апта бойы терлеудің адекватты супрессиясын қамтамасыз етеді. Қайталанған инъекциялар жиілігі терлеудің бастапқы деңгейін қалпына келтіргенде әр адамға жеке анықталады, бірақ әр 12 аптадан жиі емес. Қайталанған дозалардың кумулятивтік әсері туралы кейбір деректер бар, осылайша, әрбір пациент үшін қайталап инъекция жүргізу мерзімін жеке анықтайды. Балалар: Балалардағы қолтық гипергидрозын емдеуде Диспорт® қауіпсіздігі мен тиімділігі анықталмаған. Қолдану тәсілі: қолтық гипергидрозын емдеуде Диспорт® инъекцияға арналған натрий хлоридінің 0,9% ерітіндісінде 1 мл 200 ӘБ концентрациялы ерітінді алу үшін сұйылтылады (Диспорт® препаратын сұйылту жөніндегі нұсқаулықты қараңыз). Препарат жоғарыда сипатталғандай тері ішіне енгізіледі. Препаратты сұйылту және утилизациялау жөніндегі нұсқаулық Диспорт ерітіндісін дайындау және қолдану кезінде қолғапты пайдалану ұсынылады. Препарат (лиофилизат немесе қалпына келтірілген ерітінді) теріге немесе шырышты қабықтарға түскен кезде оларды сумен мұқият жуу керек. Препаратты сұйылту жөніндегі нұсқаулық Құтының резеңке тығынының орталық бөлігі тікелей тесу алдында спиртпен өңделуі тиіс. Мөлшері 23 немесе 25 стерильді инені пайдаланады. Лиофилизатты флаконға инъекцияға арналған 0.9% натрий хлориді ерітіндісінің қажетті көлемін енгізе отырып сұйылтады. Әрбір құты бір рет пайдалануға арналған. Ерітіндінің алынатын концентрациясы, 1 мл ӘБ — Диспорт® құтысына арналған еріткіш мөлшері 300 ӘБ 500 ӘБ 200 ӘБ 100 ӘБ — 0,6 мл 1,5 мл 3 мл Балалардың церебральдық сал ауруы кезіндегі түйілуді емдеу үшін препарат 1 кг дене салмағына бірлікте дозаланады, қажетті ерітінді көлеміне жету үшін препаратты қосымша сұйылту қажет болуы мүмкін. Утилизация Инъекция жүргізгеннен кейін бірден құтыда немесе шприцте қалған ерітіндіні натрий гипохлоритінің сұйылтылған ерітіндісімен (1% белсенді хлор) инактивациялау керек. Төгілген ерітіндіні натрий гипохлоритінің ерітіндісіне малынған сіңіргіш салфеткамен сүрту керек. Пайдаланылмаған препарат немесе қалдықтар ауруханалық стандартты практикаға сәйкес утилизациялануы тиіс.

- әсер етуші затқа немесе қосымша заттардың кез келгеніне аса жоғары сезімталдық - балалардың церебральдық сал ауруына байланысты түйілуді емдеу кезінде 2 жасқа дейінгі балаларға - барлық басқа көрсетілім кезінде 18 жасқа дейінгі балалар мен жасөспірімдерге - детрузордың нейрогендік белсенділігінен несепті ұстай алмауды емдеу кезінде несеп шығару жолдарының инфекциясы

Токсин әсерінің енгізу орнынан алысқа таралуымен байланысты (ауыздың құрғауы, айқын білінетін бұлшықет әлсіздігі, дисфагия, аспирация/ аспирациялық пневмония сияқты, өте сирек жағдайларда өліммен аяқталатын) жағымсыз құбылыстар туралы хабарланды. Сонымен қатар, постмаркетингтік кезеңде аса жоғары сезімталдық реакциялары туралы хабарланды. Блефароспазмды, гемифациялық спазмды, церебральдық салданумен немесе инсультпен/мидың жарақаттық ауруымен және қолтық аймағының гипергидрозымен байланысты қисықмойынды және түйілуді қоса, әртүрлі көрсетілімдер бойынша ем жүргізген пациенттерде келесі жағымсыз реакциялар байқалды: Жиі: жалпы әлсіздік, қажу, тұмауға ұқсас жағдай, енгізу орнындағы реакция (ауырсыну, гематома, қышыну, ісіну) Жиі емес: қышыну Сирек: невралгиялық амиотрофия, бөртпе Қолдардың фокальді түйілуі Жиі: бұлшықет әлсіздігі, қаңқа-бұлшықет ауыруы, аяқ-қолдың ауыруы Жиі емес: дисфагия* Аяқтардың фокальді түйілуі Жиі: дисфагия, бұлшықет әлсіздігі, миалгия, жалпы әлсіздік, қажу, тұмауға ұқсас жағдай, енгізу орнындағы реакция (ауырсыну, гематома, бөртпе, қышыну), құлау Церебральдық сал ауруы бар 2 жастағы немесе одан үлкен балаларда фокальді түйілуден туындаған табан динамикалық эквинустық спазмы Жиі: миалгия, бұлшықет әлсіздігі, несеп тоқтамау, тұмауға ұқсас жағдай, енгізген жердегі реакция (ауыру, эритема, гематома және т. т.), қалыптан тыс жүріс, қажу, құлау Жиі емес: жалпы әлсіздік Церебральдық сал ауруы бар 2 жастағы және одан асқан балаларда қолдың фокальді түйілуі Жиі: бұлшықет әлсіздігі, аяқ-қолдың ауыруы, тұмауға ұқсас жағдай, жалпы әлсіздік, қажу, енгізу орнындағы гематома, бөртпе Жиі емес: миалгия, енгізу орнындағы реакция (экзема, ауырсыну, бөртпе, ісіну) Церебральдық сал ауруы бар 2 жастағы және одан асқан балалардағы қол және аяқтың фокальді түйілуі Қол мен аяқты 30 ӘБ/кг немесе 1000 ӘБ дейінгі жалпы дозада (екеуінің ішінде азы) Диспорт® препаратымен бір мезгілде емдеу кезінде, қол немесе аяқты бөлек емдегенде білінгендерден басқа қосымша жағымсыз реакциялар байқалмады. Спазмдық қисықмойын Өте жиі: дисфагия, ауыздың құрғауы, бұлшықет әлсіздігі Жиі: бас ауыруы, бас айналу, беттің парезі,көрудің бұлыңғырлығы, көру жітілігінің төмендеуі, дисфония, диспноэ, мойынның ауыруы, қаңқа-бұлшықет ауыруы, миалгия, аяқ-қолдың ауыруы, сүйек-бұлшықет сіресуі Жиі емес: диплопия, птоз, жүрек айну, бұлшықет атрофиясы, төменгі жақ бұлшықеттерінің әлсіздігі Сирек: аспирация Дисфагия дозаға тәуелді және препаратты төс-емізікшелік бұлшықетке енгізгенде жиі кездеседі. Симптомдар жойылғанға дейін қатты тағамдардан бас тартып, диета қажет болуы мүмкін. Бұл жағымсыз құбылыстар 2-4 апта ішінде жоғалады. Блефароспазм және гемифациялық спазм Өте жиі: птоз Жиі: беттің парезі, диплопия, көздің құрғақтығы, көзжасының көп ағуы, қабақтың ісінуі Жиі емес:VII жүйкенің салдануы Сирек: офтальмоплегия, энтропион Жағымсыз әсерлері инъекция орнына жақын орналасқан бұлшықет тобын уақытша салдандыратын Диспорт® енгізу нүктелері мен енгізу тереңдігі сақталмаған кезде орын алуы мүмкін. Қасаралық аумақтың орташа және айқын әжімдері Өте жиі: енгізу орнындағы реакциялар (эритема, ісіну, тітіркену, бөртпе, қышыну, парестезия, ауыру, жайсыздық, ашыту және қанталау), бас ауыруы Жиі: беттің уақытша парезі (инъекция орындарына жақын бет бұлшықеттерінің уақытша парезі салдарынан, көбінесе қастың парезі сипатталады), астенопия, қабақтың птозы, қабақтың ісінуі, көзжасының көп ағуы, көздің құрғақтығы, көз айналасындағы бұлшықеттердің тартуы Жиі емес: бас айналу, көру қабілетінің бұзылуы, көрудің бұлыңғырлығы, диплопия, аса жоғары сезімталдық, қышыну, бөртпе Сирек: көз қимылының бұзылуы, есекжем Орташа және айқын латеральді кантальдық қатпарлар Жиі: бас ауыруы, беттің уақытша парезі (инъекция нүктелеріне қатысты проксимальды бет бұлшықеттерінің уақытша парезі), қабақтың ісінуі, қабақтың птозы, енгізген жердегі реакциялар (гематома, қышыну, ісіну) Жиі емес: көздің құрғақтығы Қолтық гипергидрозы Жиі: компенсаторлық тершеңдік Тіркеуден кейінгі қолдану тәжірибесі Белгісіз (қолда бар мәліметтер негізінде бағалау мүмкін емес): аса жоғары сезімталдық, гипестезия, бұлшықет атрофиясы * Дисфагияның жиілігі ашық зерттеулерден біріктірілген мәліметтерден алынды. Дисфагия ересектерде қолға қолданудың салыстырмалы жасырын зерттеулерінде байқалмады. Жағымсыз дәрілік реакциялар туындағанда медициналық қызметкерге, фармацевтикалық қызметкерге немесе, дәрілік препараттардың тиімсіздігі туралы хабарламаларды қоса, дәрілік препараттарға болатын жағымсыз реакциялар (әсерлер) жөніндегі ақпараттық деректер базасына тікелей хабарласу керек Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау министрлігі Медициналық және фармацевтикалық бақылау комитетінің «Дәрілік заттар мен медициналық бұйымдарды сараптау ұлттық орталығы» ШЖҚ РМК http://www.ndda.kz

Үлкен дозалары кейіннен білінетін және терең жүйке-бұлшықет салдануын тудыруы мүмкін. Артық дозалану нейротоксиннің жүйелі қанағымына түсу қаупінің жоғарылауына әкелуі мүмкін, бұл пероральді ботулиндік улану көріністерімен байланысты асқынуларды тудыруы мүмкін (мысалы, дисфагия және дисфония). Тыныс алу бұлшықеттерінің салдануына әкелетін артық дозалануда өкпені жасанды желдету қажет болуы мүмкін. Арнайы антидоты белгісіз. Антитоксинді енгізу тиімді емес, емдеу демеуші емге бағытталуы тиіс. Артық дозалану жағдайында пациент бірнеше апта бойы артық бұлшықет әлсіздігі немесе бұлшықет салдануы белгілерінің болуын қадағалау үшін медициналық бақылауда болуы керек. Қажет болған жағдайда симптоматикалық ем жүргізіледі. Артық дозалану симптомдары инъекциядан кейін бірден пайда болмауы мүмкін. Кездейсоқ инъекция немесе препаратты жұтып қойған жағдайда пациент бұлшықет әлсіздігінің немесе бұлшықет салдануының кез келген белгілері және/немесе симптомдарын анықтау үшін бірнеше апта бойы медициналық бақылауда болуы тиіс.

Диспорт® бірліктері осы препаратқа тән және ботулиндік токсиннің басқа препараттарымен салыстыруға болмайды. Диспорт® препаратын тек тиісті түрде оқытылған дәрігерлер енгізуі керек. Арнайы сақтандырулар Кейбір жағдайларда, өте сирек жағдайларда өлімге әкеп соқтырған дисфагиямен, пневмониямен және/немесе айқын әлсіздікпен қатар жүретін токсин әсерінің енгізу орнынан алшақ таралуымен байланысты жағымсыз құбылыстар туралы хабарланды. Емдік дозалар алатын пациенттерде шамадан тыс бұлшықет әлсіздігі білінуі мүмкін. Мұндай жағымсыз әсерлердің туындау қаупі ең төмен ықтимал тиімді дозаны пайдалану есебінен және ұсынылатын ең жоғары дозадан асып кетуге жол бермей төмендетілуі мүмкін. Диспорт® міндетті түрде жүйке-бұлшықет берілісі бұзылуының субклиникалық немесе клиникалық белгілері (мысалы, миастения грависі) бар пациенттерге сақтықпен және мұқият медициналық бақылаумен қолданылуы тиіс. Мұндай пациенттерде А типті ботулиндік токсин препараттарына жоғары сезімталдық болуы мүмкін, олар емдік дозаларда айқын бұлшықет әлсіздігін тудыруы мүмкін. Қатарлас неврологиялық бұзылулары бар пациенттер осы жағымсыз әсердің жоғары қаупіне ұшырайды. Ересек пациенттерді, әсіресе аяқтарының фокальді түйілуі бар, құлау қаупі жоғары егде адамдарды емдегенде сақ болу керек. Плацебо-бақыланатын клиникалық зерттеулерде, пациенттер аяқтардың түйілуінен емделген кезде, Диспорт® және плацебо топтарында пациенттердің тиісінше 6,3%-ында және 3,7%-ында құлау байқалды. Айқын қасаралық әжімдерді, көздің бұрыштарындағы әжімдерді, блефароспазмды және гемифасиальді спазмды емдеу үшін ботулиндік токсин А типін қолданғанда құрғақ көз симптомдарының дамуы туралы хабарланды. Көз жасының азаюы, жыпылықтаудың төмендеуі және торқабық тарапынан бұзылулар бутулиндік токсиндерін, соның ішінде А типті бутулиндік токсинді қолданған кезде туындауы мүмкін. А немесе В типті ботулиндік токсинмен емдеуден кейін дисфагия, пневмопатия (диспноэ, тыныс алу жеткіліксіздігі, тыныс алудың тоқтауын қоса алғанда) және/немесе айқын астениясы бар пациенттерде туындаған бірлі-жарым өлім жағдайлары тіркелді. Жүйке-бұлшықет берілісі бұзылған, жұтыну немесе тыныс алу қиындықтары бар пациенттерде осы жағымсыз әсерлердің пайда болу қаупі жоғары. Мұндай пациенттерді емдеу маманның бақылауымен және емдеудің күтілетін пайдасы қауіптен асқан кезде ғана жүзеге асырылуы тиіс. Диспорт® жұту немесе тыныс алу бұзылыстары бар пациенттерге сақтықпен қолданылуы тиіс, өйткені бұл бұзылулардың әйгіленімі токсиннің тиісті бұлшықеттерге әсері таралған жағдайда нашарлауы мүмкін. Аспирация сирек жағдайларда байқалды және бұл тыныс алудың созылмалы бұзылыстары бар науқастарды емдеуде қауіп факторы болып табылады. Ұсынылған дозалар мен препаратты енгізу жиілігі артпауы тиіс. Пациенттер мен оларға күтім жасайтын адамдар жұтыну, сөйлеу және тыныс алу бұзылыстары туындаған жағдайларда дәрігерге шұғыл қаралу қажеттігі туралы ескертілуі тиіс. Диспорт® бекітілген контрактурасы бар пациенттерде түйілуді емдеу үшін қолданылмауы тиіс. Кез келген бұлшықетішілік инъекциялардағыдай, Диспорт® ұзақ қан кетулері немесе инъекцияның болжамды учаскесінде қабынуы бар пациенттерге аса қажет болған жағдайларда ғана қолданылуы керек. Детрузордың нейрогендiк гиперактивтiлiгiн емдеу рәсiмiмен байланысты вегетативтiк рефлексия пайда болуы мүмкiн. Жедел медициналық көмек қажет болуы мүмкін. Диспорт® бір пациентте бір емдеу сессиясында қолданылуы тиіс. Ерекше сақтық шаралары инъекцияға дайындық барысында және препаратты енгізу кезінде, сондай-ақ қалған ерітілген ерітіндіні инактивациялау және утилизация кезінде қабылдануы тиіс. Ботулиндік токсинге антиденелердің түзілуі Диспорт® препаратымен ем қабылдаған науқастарда сирек байқалды. Клиникалық түрде бұл емдік әсерінің төмендеуінде және/немесе препарат дозасын үнемі арттыру қажет болғанда білінді. Қасаралық әжімдерді түзету үшін Диспорт® қолданған кезде алдымен пациенттің бет анатомиясын зерттеу керек. Алдыңғы хирургиялық араласулар салдарынан бет асимметриясы, птоз, айқын дерматохалазис, тыртықтар және кез келген анатомиялық зақымданулар назарға алынуы тиіс. Егер инъекция жасалатын бұлшықеттерде шамадан тыс әлсіздік немесе атрофия байқалса, ерекше сақтық шараларын қолдану керек. Бұрын құрамында А типті ботулиндік токсині бар препаратқа аллергиялық реакция байқалған пациенттерге енгізер алдында ерекше назар аударылуы тиіс. Емдеудің пайдасына қатысты келесі аллергиялық реакция қаупін ескеру керек. Педиатрияда қолдану Балалардың церебральдық сал ауруы кезіндегі түйілуді емдеу үшін Диспорт® тек 2 жастан асқан балаларға ғана қолданылуы мүмкін. Токсиннің инъекция орнынан алшақ таралуы мүмкін екендігі туралы постмаркетингтік хабарламалар қатарлас аурулары бар, негізінен церебральдық сал ауруы бар балаларда өте сирек тіркелді. Жалпы, бұл жағдайларда қолданылған доза ұсынылғаннан асып түсті. Ботулиндік токсинмен емдегеннен кейін ауыр церебральдық сал ауруы бар балаларда, көрсетілімдері бойынша емес пайдалануды қоса (мысалы, мойын аумағына қолдану), кейде аспирациялық пневмониямен байланысты өлім туралы сирек спонтанды хабарламалар болды. Едәуір неврологиялық әлсіздік, дисфагия немесе жақында болған аспирациялық пневмония немесе өкпе ауруы бар балаларды емдеуде ерекше сақ болу керек. Денсаулық жағдайы фондық ауыр пациенттерді емдеуді, егер нақты пациент үшін әлеуетті пайдасы қауіптен асып түседі деп шешілген жағдайда ғана тағайындау керек. Жүктілік Жүкті әйелдерге Диспорт® қолдану бойынша шектеулі деректер бар. Жануарларға жүргізілген зерттеулер аналар организмі үшін уытты жоғары дозада репродуктивті уыттылықты көрсетті. Диспорт® препаратын жүктілік кезінде, егер пайдасы шарана үшін кез келген әлеуетті қауіптен артық болса ғана қолдану керек. Жүкті әйелдерге тағайындағанда сақ болу керек. Бала емізу Ботулиндік токсин А типті - гемагглютинин кешенінің емшек сүтіне өтетіні туралы деректер жоқ. Жануарларға ботулиндік токсин А типті - гемагглютинин кешенінің емшек сүтіне бөлінуі туралы зерттеулер жүргізілген жоқ. Сондықтан препаратты бала емізу кезеңінде қолдану ұсынылмайды. Препараттың көлік құралын және қауіптілігі зор механизмдерді басқару қабілетіне әсер ету ерекшеліктері Көлік құралын басқару және қауіптілігі зор механизмдермен жұмыс істеу қабілетін уақытша нашарлатуы мүмкін бұлшықет әлсіздігінің және көру қабілетінің бұзылуының әлеуетті қаупі бар.

Нұсқаулықта көрсетілмеген.

Ботулиндік токсиннің әсері жүйке-бұлшықет функциясымен тікелей немесе жанама әсер ететін дәрілік препараттармен (мысалы, аминогликозидтер, кураре тәрізді деполяризацияламайтын блокаторлар) күшеюі мүмкін. Мұндай препараттарды жағымсыз әсерлердің даму мүмкіндігіне байланысты ботулиндік токсинмен емдеуден өтетін пациенттерге сақтықпен тағайындау керек.

Сақтау мерзімі 2 жыл. Жарамдылық мерзімі өткеннен кейін қолдануға болмайды! Сұйылтқаннан кейін препаратты 2 °С-ден 8 °С-ге дейінгі температурада 24 сағаттан асырмай сақтауға болады. Сақтау шарттары 2 °С-ден 8 °С-ге дейінгі температурада сақтау керек. Мұздатып қатыруға болмайды. Балалардың қолы жетпейтін жерде сақтау керек!